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医院I类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记姓名性别年龄住院号科室入院日期：年月日入院诊断：手术日期：年月日麻醉方式：手术名称：术者：预防使用抗菌药物：用药指征：药物名称及种类：给药剂量及次数：静滴口肌注口口服口给药途径：（以上必须术前填写）首次预防使用抗菌药物时间：时分预防使用天数：一天持续使用天数：一天持续使用理由：手术时间：时分至时分术中出血量：ml手术间：房出院日期：年月日出院诊断：切口愈合等级：甲乙丙口预后：治愈口好转口死亡其他口医师：主治（或以上）医师：年月日
