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1、2023中国透析患者慢性心力衰竭管理指南要点解读（全文）摘要：中国透析患者慢性心力衰竭管理指南针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析管理、腹膜透析管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍。但是，笔者基于目前研究证据进行分析，认为该指南在N末端B型利钠肽前体评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面存在问题。文章对此进行解读并提出推荐意见，以指导临床医生正确认识该指南，避免机械照搬执行,保障医疗安全。关键词：透析；慢性心力衰竭；N末端B型利钠肽前体；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；指南；解读慢性心力衰竭是透析患者常见的并发症和死亡病因。432例透析
2、患者平均随访41个月的前瞻性多中心队列研究中，开始透析治疗时31%的患者合并心力衰竭，透析过程中25%患者新发心力衰竭，基线合并心力衰竭患者中56%患者随访期间复发；基线合并心力衰竭患者的中位生存期为36个月，而无心力衰竭患者为62个月川。2020年日本维持性透析患者的第一位死亡病因为心力衰竭，占全部死亡病因的22.4%202022年中华肾脏病杂志发表了中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟制定的中国透析患者慢性心力衰竭管理指南（简称指南），针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析（hemodialysis,HD）管理、腹膜透析(peritonealdialysis,PD
3、)管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍3。但是，笔者认为该指南在N末端B型利钠肽前体(N-terminalproBtypenatriureticpeptide,NT-prOBNP)评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面的论述存在问题。本文基于目前研究证据进行解读，提出推荐意见，目的在于指导临床医生正确认识该指南，有效诊治HD患者合并的慢性心力衰竭，保障医疗安全。1B型利钠肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)和NT-proBNP对诊断透析
4、患者心力衰竭的临床价值尚未确定1.1 BNP和NT-proBNP是非透析患者合并急性心力衰竭以及排除慢性心力衰竭的标志物，但不能作为慢性心力衰竭的诊断标准多部国内外临床实践指南推荐BNP和NT-ProBNP作为心力衰竭首选血清标志物4-6。NT-PrOBNP国际专家共识指出NT-roBNP300ng/L诊断急性心力衰竭的准确率优于临床诊断；NT-proBNP125ng/L可排除慢性心力衰竭，但NT-ProBNP125ng/L不适合作为慢性心力衰竭的诊断标准7。中国心力衰竭诊断和治疗指南建议BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L作为排除慢性心力衰竭的标准。1.2 HD患者的多种病理
5、生理机制均影响血BNP和NT-proBNP水平心室容积扩张和压力负荷增加导致心室隔膜心肌细胞受到牵拉刺激后，首先分泌B型利钠肽原前体，随后形成的B型利钠肽原（proB-typenatriureticpeptide,proBNP）在内切酶的作用下裂解为具有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNPo但是，BNP基因转录受多种病理生理刺激诱导,包括机械性心肌拉伸、压力超载、缺血、促炎细胞因子（白细胞介素件口肿瘤坏死因子C（I氏和B-肾上腺素能激动剂（交感神经过度活跃）和血管活性因子（内皮素-1和血管紧张素）8o24例严重脓毒血症或脓毒血症休克患者和51例急性失代偿性心力衰
6、竭患者的观察性研究结果显示，尽管两组患者之间存在显著的血流动力学差异，但血清BNP和NT-proBNP水平无明显差异，提示血清BNP和NT-proBNP可能不能用于严重脓毒症或脓毒症休克患者的充血性心力衰竭的诊断9。而众所周知，HD患者广泛存在微炎症状态、交感神经活性增强和内皮素-1和血管紧张素U水平升高，这些均是血BNP和NT-proBNP水平升高的病理生理机制。1.3 血BNP和NT-PrOBNP水平不能确切反映HD患者的容量状态HD治疗期间血BNP或NT-proBNP浓度的变化与超滤量、血压变化或体重变化之间无明显相关。纳入31例不合并心力衰竭HD患者的观察性研究结果显示，基线血浆BNP
7、xNT-proBNP和proBNP水平显著升高，并与左心房直径和左心室质量指数显著相关；但血液透析滤过治疗后BNP.NT-proBNP和proBNP水平分别显著下降39%、59%和36%,并且下降程度与液体清除或体重下降无关10。62例维持性HD患者的横断面研究结果显示，合并左心室功能不全的患者中血清NT-ProBNP与液体超载和外周水肿分级显著相关，但不合并左心室功能不全患者中则没有相关性HL1.4 HD治疗模式影响患者血BNP和NT-PrOBNP水平BNP分子量为3.5kuzNT-ProBNP分子量为8.5ku;因此不同透析模式影响患者的血BNP和NT-proBNP水平。31例HD患者随机
8、交叉对照研究结果显示，低通量HD治疗期间，血清NT-proBNP水平显著增加，而血清BNP显著下降高低通量HD或血液透析滤过治疗期间血清NT-ProBNP和BNP水平均显著下降12。纳入7项观察性研究、270例维持性HD患者个体数据的荟萃分析表明，HD前后血NT-proBNP水平无明显变化(MD79.27z95%CI-331.17-489.70,12=0.0%);4项血液透析滤过研究中，有3项研究结果显示血液透析滤过后血NT-proBNP浓度显著增加，1项研究显著降低13。1.5 不同检测方法、不同检测机构以及不同血液样本影响BNP和NT-ProBNP的检测结果130家实验室对72个研究样本进
9、行的6706个检测结果(BNP3260个,NT-proBNP3446个)数据分析显示,BNP检测的平均总变异性(43.0CV%)显著高于NT-proBNP(8.7CV%);其中不同检测方法导致的差异：BNP为39.9CV%,NT-proBNP为5.8CV%;同一检测方法不同检测机构导致的差异：BNP为16.0CV%,NT-proBNP为6.5CV%;EDTA抗凝血浆与血清或肝素抗凝血浆比较，BNP检测数值存在显著差别(P=0.0066),但对NT-proBNP的结果差异无统计学意义(P=0.7688);本研究结果提示，血NT-proBNP的检测稳定性优于血BNP,更适合不同医疗机构检测结果的横
10、向比较14。1.6 指南关于BNP和NT-proBNP诊断心力衰竭的问题(1)该指南针对的是慢性心力衰竭患者，但混淆了BNP和NT-proBNP对急性、慢性心力衰竭诊断的不同临床意义。(2)该指南提出建议以达到干体重时的NT-ProBNP作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物；并给出两项证据：NT-ProBNP比BNP更能预测心力衰竭；依据是190例35期CKD非透析患者的横断面研究，这项研究中血浆NT-ProBNP检测心力衰竭的受试者工作特征曲线下面积为0.86(95%CI0.81-0.91),大于血浆BNP的0.7(95%CI0.63-0.78),但关于NT-proBNP和BNP预测因素
11、的多元回归分析显示，估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)影响血浆NT-proBNP的标准化(-0.468,95%CI-0.036-0.019,P0.001)高于血浆BNP(B0.070,95%CI-0.0050.011,P=0.48);提示与峥BNP比较，血浆NT-proBNP更易受肾功能的影响15。并且,多项研究数据表明NT-PrOBNP与蛋白质能量消耗和营养不良相关16。NT-PrOBNP半衰期(60-90min)长于BNP(20min),且前者在血浆中的浓度也高于后者，更便于临床检测，依据是前述的24例严重脓毒血症或脓毒血症休克
12、患者和51例急性失代偿性心力衰竭患者的观察性研究，但是，引用的证据与该指南描述的内容关联性较小9。1.7血BNP和NT-proBNP诊断HD患者合并慢性心力衰竭的推荐意见综上所述，HD患者的血BNP和NT-proBNP水平受多种因素影响，不能确切反映容量状态，也不能作为慢性心力衰竭的诊断标准；但是，40例24个月内无心力衰竭症状的透析患者前瞻性、纵向、观察性队列研究表明，连续血浆NT-ProBNP浓度监测可能有助于早期识别心脏功能随时间恶化的患者17。因此，笔者基于上述试验证据，参照2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准18;提出血BNP和NT-proBNP诊断HD患者合并慢性
13、心力衰竭的推荐意见:单纯血BNP和NT-proBNP水平不能作为HD患者合并慢性心力衰竭的诊断标准，但评估HD患者血NT-proBNP水平的影响因素基础上，动态监测血NT-proBNP有助于早期识别HD患者心功能的变化(B,2c12 ARNI治疗HD患者高血压和心力衰竭的有效性和安全性尚缺乏有效证据2.1 ARNI治疗透析患者高血压的有效性证据不足指南认为ARNl可能使其成为透析患者未来血压控制的新选择，依据仅有一项18例维持性HD患者前瞻性、单臂试验结果，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素-1型受体阻断剂(
14、angiotensinreceptor-1blockerARBX亭用3d后更换为ARNIx并经过剂量滴定后有效降低居家平均坐位收缩压和舒张压19o但该指南提供的其他两项ARNI治疗透析患者的试验结果显示,ARNI治疗后血压均无显著变化20-21。2.2 ARNI治疗透析患者心力衰竭的有效性及安全性证据不足对于透析患者合并射血分数降低型心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)或射血分数保留型心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF),该指南推荐意见对于能够耐受ACEI或A
15、RB治疗的透析伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ACEI或ARB进一步控制心力衰竭症状、改善心肌重构；对于透析伴HFrEF患者，起始治疗可考虑使用ARNI1以减少短期不良事件的风险并简化管理流程；对于透析伴射血分数中间值的心力衰竭(heartfailurewithmidrangeejectionfraction,HFmrEF)患者，建议采取B-受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗。提供的ARNI治疗透析患者的证据仅两项:(1)一项在PD患者中开展的回顾性研究为ARNI在透析伴HFPEF患者中应用的安全性和有效性提供了直接证据；但这项研究是21例合并HFpEF的持续不卧床PD患者单臂
16、观察性回顾性研究ARNl治疗后仅心率和NT-PrOBNP水平显著降低，其中6例患者症状和体征缓解，但是ARNl治疗后的患者血压、心肌肌钙蛋白(cardiactroponinzcTn)I/T、肌酸激酶以及纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)等级评分、超声心动和胸部X线的各项参数均无明显变化21。如前所述，血NT-proBNP水平受多种因素影响，不能确切反映透析患者心功能状态；因此笔者认为该项研究不足以证实ARNI可改善透析患者的心功能。(2月一项证据是23例合并HFrEF的HD或PD患者单臂回顾性观察性研究，ACEI或ARB更换为ARNI后,高敏CTnT显著降
17、低、左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)显著增加，14例非缺血性心脏病患者的可溶性生长刺激表达基因2(solublegrowthstimulationexpressedgene2,ST2)显著降低，但患者心率和血压无显著变化，17%和4%的患者出现症状性低血压和头晕20;因此，笔者认为该研究不能证实ARNI治疗合并心力衰竭透析患者的安全性。并且,前述的18例维持性HD患者前瞻性、单臂试验结果显示,将ACEI或ARB更换为ARNI后也仅仅出现血NT-proBNP水平降低，同样心脏超声心动图的左室心肌重塑以及收缩功能与舒张功能的指标均无明显改善1
18、9。2.3 指南描述与原文有出入该指南描述在2019年KDIGO会议共识中，沙库巴曲缴沙坦已被列为治疗HFrEF合并慢性肾脏病的基石药物，并被认为可用于合并HFrEF的透析患者。但是，KDIGO会议共识中没有任何关于ARNI用于合并HFrEF透析患者的相关描述22!2.4 从ARNl药理机制上，ARNI可能不适合应用于透析患者ARNl是沙库巴曲/缴沙坦的复方制剂。沙库巴曲抑制脑啡肽酶，减少利钠肽、缓激肽、P物质、肾上腺髓质素、血管紧张素U和内皮素-1的降解从而发挥作用，包括：（1）增强利钠肽促进一氧化氮（N0）生成、减少肾素释放和抑制醛固酮的合成和释放、抗纤维化、抑制交感神经活性、抗心肌肥大作
19、用以及增加肾小球滤过率的作用；（2）升高缓激肽水平而增强NO介导的血管舒张；（3）增加缓激肽和P物质水平而增加血管通透性（可能是ARNI潜在副反应）；（4）增加肾上腺髓质素减少外周儿茶酚胺释放；（5）增力口血管紧张素和内皮素水平，促进血管收缩和组织纤维化；（6）抑制脑啡肽酶可促进血管紧张素I转化为血管紧张素1-7介导的激活Mas受体产生的血管扩张、抗增殖和利钠的作用；而ARNI组方中的缴沙坦则通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensinaldosteronesystem,RAAS）活性,拮抗沙库巴曲增强RAAS的作用；因此ARNl促进水钠排泄、扩张血管、降低血压、抑制
20、交感神经活性以及抗纤维化和抗心肌肥大作用，可有效治疗心力衰竭，并具有改善肾功能作用23。但有研究表明，HD患者血清BNP浓度显著增加，即使不合并心力衰竭HD患者的血清BNP浓度也显著增加10,24;而纳入22项随机试验、38064例失代偿性心力衰竭患者的荟萃分析结果显示，高剂量重组人脑利钠肽(奈西立肽)显著降低全身血管阻力和收缩压25;纳入5项随机试验、1269例急性心力衰竭患者的荟萃分析结果显示，无论奈西立肽的标准剂量、低剂量还是高剂量均显著增加肾功能恶化风险26;提示血BNP高浓度可能增加HD患者的透析低血压和残肾功能丢失的风险。HD过程中患者血液与透析器和管路膜材料接触可激活凝血因子XU
21、,进而激活激肽释放酶/激肽系统导致缓激肽生成增多；而持续的活化凝血因子XIIa介导的缓激肽生成可能导致患者的高血压，增加心血管疾病和超敏反应的风险27透析患者P物质水平与瘙痒和偏头痛密切相关28-30。HD患者肾上腺髓质素和内皮素-1水平显著增加，且肾上腺髓质素血浆浓度是全因死亡(RR9.94,95%CI3.14-32)和心血管病死(RR34.87,95%CI5.58217)的有力预测因子31。因此，HD患者的血清BNP、缓激肽、P物质、肾上腺髓质素和内皮素-1水平已经处于高水平，并且与患者的不良事件相关；给与ARNI后进一步增加这些因子的血循环水平，可能不会给患者带来获益，并且沙库巴曲增强R
22、AAS的作用，也可降低RAAS抑制剂的治疗效果。2.5 HD患者应用ARNI的推荐意见综上所述，目前缺乏ARNl治疗合并心力衰竭透析患者的高质量证据，其有效性和安全性均未得到确认；从药理机制上ARNI可能不会给透析患者带来获益；并且,沙库巴曲缴沙坦钠片的原版药品说明书中明确标示没有在终末期肾病患者的使用经验,因此不建议此类患者使用本品。因此，笔者提出HD患者应用ARNI的推荐意见：不建议HD患者常规应用ARNI治疗(B,2c);可参照血液净化标准操作规程(2021版)针对ARNl给出的建议可根据患者的实际情况去选择应用，但应遵循超出药品说明书用药的相关流程(D,5)32;并且，使用ARNI时应
23、关注其对HD并发症的影响(D,5)03 HD患者的降压治疗靶目标与降压药物的选择3.1 靶目标指南沿用了2005年肾脏病预后质量倡议(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiativezKDoQI)工作组发布的KDOQI透析患者心血管疾病临床实践指南的建议：HD患者透析前血压控制140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),透析后控制130/80mmHg33o但是J3792例HD患者的回顾性分析结果显示，符合该指南的血压控制目标值的患者病死率显著增加(HR1.90,95%CI1.73-2.10)34o汇集透析预后与实践模式研究(dialysisoutcomes
24、andpracticepatternsstudy,DOPPS)的I、HI期研究24525例HD患者分析结果显示,透析后收缩压120mmHg或舒张压70mmHg患者的病死率显著增加35o并且，由于缺乏高质量循证证据，2012年和2021年的KDIGO慢性肾脏病血压管理的临床实践指南均没有给出透析患者的血压控制靶目标的建议36-37。此外，合并心力衰竭的HD患者更易发生透析低血压，增加心血管事件的风险。39497例HD患者的回顾性分析结果显示,90d暴露评估期间31.1%患者发生透析低血压；透析低血压显著增加全因死亡、心肌梗死、心力衰竭或容量过载住院、心力衰竭或容量过载住院或心血管死亡复合事件以及
25、心肌梗死、中风、心血管死亡的主要不良心血管事件（MACEs厢MACEs+（心律失常或心力衰竭或容量超载住院）的风险38。因此，HD患者的血压控制应以不发生透析低血压为标准；指南和KDOQI透析患者心血管疾病临床实践指南的血压控制靶目标的建议，不适合于临床推广应用。3.2 降压药物的选择针对透析患者降压药物的选择，指南认为钙通道阻滞剂（CalCiUmChannelbIoCker,CCBIACEIxARBx。受体阻滞剂、B-受体阻滞剂、利尿剂都是透析患者可选的降压药物，但是没有推荐盐皮质激素受体阻断剂（mineralocorticoidreceptorantagonistzMRA40项随机对照试验
26、4283例维持性透析患者的频率随机效应网络荟萃分析结果显示,与安慰剂相比,MRAsB-阻滞剂、CCBxACEI降低收缩压的疗效显著,JfoARB和谩体阻滞剂无明显疗效；MRA疗效较ACEI和CCB显著增加，而与火阻滞剂无明显差别邛-阻滞剂疗效较ACEI显著增加，且CCB疗效较B-阻滞剂显著降低因不良事件导致的停药与对照组比较,MRA和ARB的风险显著增加，而-受体阻滞剂的风险无明显增加；与对照组相比，ACEI和ARB显著增加低血压风险，而与ACEI比较，CCB和MRA显著降低血压风险;各种降压药物的高钾血症风险无明显差别39。14项随机对照试验1309例透析患者的荟萃分析结果显示与安慰剂比较,
27、MRA显著降低心血管病死率（RR0.41,95%CI0.24-0.70,12=0%）和全因死亡率(RR0.44,95%CI0.300.66z12=0%),但非致命性心血管事件、卒中的风险以及治疗后血压、左心室射血分数和左心室质量指数无明显改善,高钾血症风险无明显差别(RR1.12,95%CI0.91-1.36,12=0%)40o3项随机对照试验(363例)和9项观察性研究(123090例)针对透析患者的荟萃分析中，随机对照试验结果显示，3受体阻滞剂较对照组显著降低全因死亡(RR0.73,95%CI0.54-0.97,12=0%心血管病死(RR0.44,95%CI0.29-0.68,12=0%心
28、血管事件(RR0.52z95%CI0.31-0.88,12=0%)或住院(RR0.61,95%CI0.48-0.78,12=0%)的风险；观察性研究结果显示，出受体阻滞剂较非B-受体阻滞剂显著降低全因死亡率(HR0.86,95%CI0.80-0.92,12=49.1%),但心血管病死率或心血管事件无明显差别41o11项随机对照试验1856例透析患者的荟萃分析显示,与安慰剂或其他治疗药物组相比，ACEI或ARB显著降低心力衰竭风险(RR0.67,95%CI0.470.93,12=74.6%),但心血管事件、心肌梗死、卒中、心血管病死和全因死亡的风险无明显差别；高钾血症发生率无明显差别(33/60
29、4比24/605;RR1.29,95%CI0.762.17)42因此，从降压疗效和改善心血管结局的层面，MRA和-受体阻断剂较ACEI或ARB更具优势；但从个体化治疗的层面，则建议从HD患者合并高血压的临床类型出发，推测可能的病理生理机制，结合不同降压药物的药理机制和HD对其药物代谢的影响，选择降压治疗方案32。另一方面，尽管目前对于合并心力衰竭HD患者的抗心力衰竭药物阶梯治疗方案尚无共识，但从改善患者心血管结局的角度，也应优先选择MRA和B-受体阻断剂；而非指南建议对于已经使用最佳剂量的-受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗但心力衰竭症状仍存在的透析伴HFrEF患者,经严格筛选并在密
30、切监测下,可考虑使用MRA治疗。3.3 HD患者降压治疗的推荐意见基于上述循证证据，笔者提出HD患者降压治疗的推荐意见：血压控制的靶目标为透析前收缩压160mmHg,透析后血压120/70mmHg(Bz2a);可优先选择MRA或-受体阻断剂(AJaX4合并心力衰竭HD患者的贫血治疗4.1 治疗时机与靶目标指南认为对于贫血的管理，以Hb110gL为目标值，但不推荐130g/L，但没有给出任何循证证据。2278例90g/LHb125g/L的收缩性心力衰竭患者的随机、双盲试验(REDHF)结果显示，与安慰剂比较，尽管达依泊汀声台疗显著增加了Hb水平，但全因死亡或因心力衰竭恶化住院的复合终点、全因死亡
31、以及致命或致命卒中均无明显差别,但血栓栓塞不良事件显著增力R13.5%对10.0%,P=0.01)43o319例LVEF40%伴有心力衰竭症状、90gLHb125g/L患者的随机、双盲、安慰剂对照试验(STAMINA-HeFT)结果显示,与安慰剂比较，达贝泊汀蝙著增加Hb水平,但全因死亡或首次心力衰竭住院复合事件无明显差别，运动时间、NYHA等级评分或明尼苏达州心力衰竭患者问卷总分也无明显差别44。因此，中国肾性贫血诊治临床实践指南推荐意见：Hb90g/L的合并心力衰竭CKD患者不建议使用红细胞生成刺激素（erythropoiesis-stimulatingagents,ESAs）治疗45;2
32、021年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南建议：无其他适应证的情况下，不推荐使用ESAS治疗心力衰竭贫血46。4.2 纠正铁缺乏铁缺乏增加心力衰竭患者的死亡风险静脉注射铁剂显著改善心力衰竭，降低心血管住院风险。1506例慢性心力衰竭患者队列中,铁缺乏（铁蛋白100gL或铁蛋白100299gL且转铁蛋白饱和度20%）发生率为50%;铁缺乏显著增加全部患者、贫血患者和非贫血患者的全因死亡风险，而贫血与全因死亡风险无显著相关47。15项随机安慰剂对照试验、1627例慢性心力衰竭患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂比较补充铁剂显著降低心血管住院风险以及NYHA等级评分和明尼苏达州心力衰竭患者生
33、活问卷评分，显著提高LVEFx6min步行距离、欧洲五维健康量表（EQ-5D）评分和患者整体评估（PGA）量表评分48。但是，225例合并铁缺乏且LVEF40%的HFrEF患者双盲、安慰剂对照随机临床试验结果显示,口服多糖铁16周时峰值摄氧量变化、6min步行距离、NT-ProBNP水平以及堪萨斯城心肌病患者生活质量（KCCQ）评分，与安慰剂无明显差别49。因此，2021年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南建议：LVEF50%合并铁缺乏的患者应考虑静脉补充铁剂，以降低心力衰竭住院的风险46。4.3 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxicinduciblefactorprol
34、ylhydroxylaseinhibitorzHIF-PHI）的应用HIF-PHl治疗合并心力衰竭的HD患者贫血的有效性和安全性，目前尚无临床试验证据。4项随机、开放标签、阳性对照研究包括4714例维持性透析患者的数据汇总分析结果显示，与ESAs比较，罗沙司他的MACEs和MACEs+事件的风险无明显差别50。2项随机、开放标签、非劣效性试验3923例透析患者的汇总数据分析结果显示，与达依泊汀Ot匕较，伐度司他治疗新导入透析患者和维持性透析患者的首次MACEs风险无明显差别51。因此，目前HIF-PHI的使用可参照ESAso4.4 合并心力衰竭HD患者的贫血治疗的推荐意见基于上述循证证据，笔者
35、提出合并心力衰竭HD患者的贫血治疗的推荐意见：对于合并心力衰竭的HD患者，应首先评估铁代谢状态（D,5）;对于合并铁缺乏患者应给予静脉铁剂治疗（AJa）;对于纠正铁缺乏后Hb90g/L的患者给予ESAs或HIF-PHI治疗（A,1b）;贫血控制的靶目标为Hb90g/L且无明显贫血症状（D,515指南存在的其他问题5.1 血液净化治疗模式的选择该指南推荐意见中对于维持性HD心力衰竭患者，尤其当其不能耐受间歇性HD时，推荐采用连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)”的建议不符合临床实际。HD患者的慢性心力衰竭治疗是一个长期过程，不可能持续
36、使用CRRTo因此，笔者提出合并心力衰竭HD患者的血液净化治疗模式的推荐意见：对于合并慢性心力衰竭且难以耐受间歇性HD患者，建议采用具有保持心血管稳定性特点的缓慢低效HDs缓慢低效延长每日透析、延长每日透析、延长透析、延长每日透析滤过、延时间歇性肾脏替代治疗等杂合血液净化治疗模式(D,5%5.2 植入式心脏辅助装置的应用该指南对于透析心力衰竭患者，不推荐常规使用心脏植入式电子设备的推荐意见,将给需要治疗的患者带来风险。11项观察性研究21136例成人慢性肾脏病患者荟萃分析的亚组分析结果显示：在透析患者中，与无植入式心律转复除颤器(implantablecardiacdefibrillators
37、,ICD)组(5837例患者)比较,ICD组(648例患者粕全因死亡率显著降低51%OR0.49,95%CI0.380.64J2=20%)52。机构间机械辅助循环支持登记系统(Intermacs)中4917例连续性左室辅助装置(Ieftventricularassistdevice,LVAD)治疗的患者分析结果显示，虽然eGFR30mL(min1.73m2)或透析患者的2年生存率,较eGFR30mL(min1.73m2)患者降低近20%;但LVAD术后不同等级肾功能不全患者的肾功能均有所改善，并且eGFR30mL(min1.73m2)患者更为明显53。因此，不能因透析患者心脏辅助器械治疗的疗效
38、降低而不进行相关治疗。笔者提出推荐意见：对于存在治疗需求且符合适应证的HD患者，应及时置入ICD减少心源性猝死的风险（B,2a）,及时置入LVAD为心脏移植创造条件（B,2b工5.3 调脂治疗该指南推荐意见中对需要接受他汀类药物治疗的患者给予中等强度或高强度的他汀类药物治疗，但给出的证据是2项指南，并且都不是针对透析患者的指南。透析患者调脂治疗的获益与安全性，目前尚无定论。19961997年美国4024例HD和PD患者的全国随机抽样流行病学研究结果显示，低血清胆固醇显著增加心力衰竭的风险（每降低200mgLzOR1.03,95%C11.02-1.03）54o并且,瑞舒伐他汀在重度肾功能不全者血药浓度为正常者的3倍，需要减量使用；存在严重肾损害或既往史患者应慎用普伐他汀。因此，笔者提出推荐意见：对于合并高脂血症的HD患者可以进行降脂治疗，治疗强度应依据患者心血管病并发症状态个性化选择，一般应避免选择应用瑞舒伐他汀或普伐他汀等经肾脏代谢的药物（D,516结语笔者认为指南在上述许多方面存在问题，临床实践中切不可机械照搬执行,给患者带来医疗风险。HD患者合并的慢性心力衰竭诊疗，目前缺乏高质量循证证据；其病情评估、治疗方案以及高血压、贫血、脂代谢紊乱等并发症防治的靶目标均有待确立，迫切需要加强该领域的临床研究。
