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1、2023动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的治疗（全文）一刖言在15-20%的缺血性卒中或短暂性脑缺血性发作的患者中发现动脉粥样硬化性颈动脉疾病，颈内动脉狭窄50%或以上。然而在一系列病例研究中，仅仅认为颈动脉狭窄是8%缺血性卒中或短暂性脑缺血性发作患者的根本病因。据估计，全球30-79岁的男性和女性颈动脉狭窄的患病率分别为1.8%和1.2%。30-34岁男性人群患病率为0.5%,75-79岁人群患病率为6.9%30-34岁女性人群患病率为0.3%,75-79岁人群患病率为4.3%。尽管目前有大量的研究证据，但对症状性和无症状颈动脉狭窄的管理仍然存在很多问题。改良的药物治疗降低了动脉粥样硬化相关颈动脉狭
2、窄的发病率和死亡率，这使得对颈动脉血运重建的获益提出了怀疑。除了狭窄程度测量之外，动脉粥样硬化斑块形态成像进一步提高了卒中风险患者的识别，这些患者更有可能受益于颈动脉血管重建术，包括一些以前认为没有卒中风险的人群。颈动脉内膜剥脱术和支架植入治疗症状性颈动脉狭窄的选择是由大量随机试验的证据所决定的，但自这些试验结果发表以后，支架植入手术在过去十年中取得了重要的技术进步。支架植入术在无症状颈动脉狭窄中的作用仍不明确。令人担忧的是，现在没有很好的症状表明许多接受颈动脉血运重建的患者能从中获益。因此我们认为对颈动脉粥样硬化治疗的科学实践基础进行综述是必要的。在这篇综述中我们讨论了药物和有创性治疗的现有
3、证据，强调了风险预测和治疗的进展，并指出了仍然存在的不确定性和正在进行的研究领域，为现在和未来的个性化治疗决策提供了基础。非动脉粥样硬化性颈动脉疾病，如夹层或纤维肌发育不良以及卢页内动脉粥样硬化不在本综述中讨论。病理生理学动脉粥样硬化多发生在颈动脉分叉处，多累及颈总动脉远端和颈内动脉近端;极少的情况下累及颈总动脉起始部和颈动脉颅内海绵窦段。颈动脉狭窄引起卒中或短暂性脑缺血发作的最重要机制是动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓或斑块碎片远端栓塞（图1）。斑块中炎性反应在这一过程中起着重要作用。其他公认的卒中机制包括颈内动脉颅外段的血栓到颅内的迁移或栓塞以及血流动力学损伤（即脑灌注减少）。传统上认为
4、颈动脉疾病是卒中或短暂性脑缺血发作的潜在原因，大于50%的狭窄与同侧颈动脉区域相关症状有关。然而小于50%狭窄的动脉粥样硬化斑块也可能导致栓塞性卒中或短暂性脑缺血性发作。如果颈动脉狭窄在过去6个月内导致同侧眼缺血事件（短暂性单眼失明或黑蒙或视网膜梗死）或大脑半球（短暂性脑缺血发作或卒中），定义为症状性颈动脉狭窄。当确定大动脉动脉粥样硬化为短暂性脑缺血发作的根本原因时，在所有原因中，早期卒中复发风险最局U图1：颈动脉狭窄导致卒中的病理生理学最佳药物治疗最佳的药物治疗和生活方式的改变是颈动脉疾病有效治疗的基础,适用于所有的患者（表1）o在无症状颈动脉狭窄患者中推荐低剂量阿司匹林治疗预防心脑血管事件
5、是合理的。从长期看，低剂量利伐沙班（2.5mg,每日2次）联合阿司匹林预防稳定动脉粥样硬化疾病患者（包括无症状颈动脉狭窄患者）卒中和其他心血管事件方面优于阿司匹林单药治疗。表1:颈动脉疾病的最佳药物治疗抗血栓治疗无症状颈动脉狭窄阿司匹林、阿司匹林加双哪达莫或氢口比格雷低剂量利伐沙班（2.5mg,每日两次）加阿司匹林症状性颈动脉狭窄导致轻型卒中或短暂性脑缺血发作阿司匹林加氯叱格雷3周-3个月阿司匹林加替格瑞洛30天此后进行单一抗血小板治疗如果有抗凝指征（如心房颤动患者），则口服抗凝药物降脂治疗健康饮食加上以下药物达到低密度脂蛋白14mmolL的目标：他汀类药物，联合或不联合依折麦布依折麦布PCS
6、K9抑制剂降压治疗使用降压药物达到在诊所测量血压14090mmHg或在家测量的13585mmHg的目标值。2型糖尿病的血糖控制使用降糖药物达到糖化血红蛋白A1c6.5%的目标值。生活方式改变戒烟减肥定期锻炼（每周150分钟适度有氧运动）症状性颈动脉狭窄导致近期轻型卒中或短暂性缺血发作的患者，在首次事件发生后3周-3个月内使用阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗,或在首发事件发生后30天内使用阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗，随后进行单一抗血小板治疗。与阿司匹林联合氯口比格雷抗血小板治疗不同，与其他原因导致的卒中相比，替格瑞洛联合阿司匹林双重抗血小板治疗对症状性大动脉粥样硬化更有效。在没有药物预防的
7、研究人群中，心房颤动和颈动脉疾病共存会增加卒中风险。然而在每日一次口服Xa直接因子抑制剂利伐沙班与维生素K拮抗预防房颤卒中和栓塞的试验中（ROCKETAF）,比较利伐沙班和华法林治疗心房颤动患者，同时存在的颈动脉疾病并未增加卒中风险。因此没有证据支持在房颤合并无症状颈动脉狭窄患者在口服抗凝治疗的基础上加用阿司匹林。然而症状性颈动脉狭窄伴发心房颤动的个体患者，其发展为动脉粥样硬化的风险较高（例如临床症状或影像学上反复出现同侧栓塞或斑块不稳定的影像学特征），可能受益于在口服抗凝的基础上暂时加入抗血小板治疗，以防止颈动脉血管重建术前早期卒中复发。美国心脏病学会和欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会的
8、降脂治疗指南认为，无症状和症状性颈动脉狭窄都是明显动脉粥样硬化性心血管疾病标志，具有极高的心脑血管病风险。症状性颈动脉狭窄的患者动脉粥样硬化性心血管疾病存在卒中或短暂性缺血发作风险。一些指南中甚至认为即使存在无症状的颈动脉斑块（无症状的颈动脉狭窄）也等同于动脉粥样硬化性心血管疾病。目前尚不清楚轻度无症状颈动脉狭窄（狭窄50%）的患者在没有其他心血管疾病病史的情况下是否可以从积极降低胆固醇中获益，以及斑块不稳定性的影像学特征是否能为此类患者降低胆固醇带来额外建议。目前欧洲指南建议心血管风险极高的患者LDL胆固醇目标为1.4mmol/L,而美国指南则建议高强度他汀类药物，而不考虑血清胆固醇浓度。P
9、CSK9抑制剂洛昔单抗或阿利洛昔单抗联合现有的他汀类药物治疗,可将基线LDL胆固醇降低约60%,从而预防动脉粥样硬化疾病患者的心血管事件。然而目前关于PCSK9抑制剂在颈动脉疾病患者中的应用数据尚不充分。高血压患者的血压控制、糖尿病患者的血糖控制、戒烟和减肥是颈动脉疾病药物管理的其他重要因素。大多数颈动脉狭窄患者可耐受低血压。在降压治疗中出现血流动力学损害症状时，可根据临床判断在个别患者中选择更高的血压目标值。药物治疗的进展，特别是他汀类药物和其他药物的广泛应用实现低胆固醇浓度，更严格地遵守血压目标以及对其他危险因素的控制，似乎降低了药物治疗的无症状和症状性颈动脉狭窄患者的卒中的风险。大动脉粥
10、样硬化引起的短暂性脑缺血发作后90天内，大型登记研究观察到卒中风险从15年前的20%下降到2016年的6%o虽然下降的部分原因可能是更快速的专业评估和选定患者的早期颈动脉血运重建，但药物治疗的进步也是原因之一。症状性颈动脉狭窄的血运重建上个世纪的最后二十年中明确了颈动脉内膜剥脱术对症状性颈动脉狭窄患者的获益。北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）表明,严重症状性颈动脉狭窄（管腔狭窄70%）患者2年内发生任何同侧卒中（包括围手术期事件）的风险从26%降至9%（pO.OO1）。中度狭窄患者（50-69%）在5年后卒中风险从22.2%降至15.7%（p=0.045）,也观察到了适度的获益。欧洲
11、颈动脉手术试验（ECST）表明颈动脉内膜剥脱术仅对症状性颈动脉狭窄80%或更严重的患者预防卒中获益,但两项试验对狭窄程度的测量有所不同。在NASCET、ECST和较小的退伍军人事务试验的汇总分析中，使用NASCET方法重新分析了ECST血管造影,严重狭窄患者（70%）动脉内膜剥脱术的5年卒中绝对风险降低率为15.9%,中度狭窄患者（50-69%）为4.6%颅外白页内搭桥手术对颈动脉闭塞患者的卒中预防无效。经股动脉通路血管内支架治疗是一种替代选择。几项随机试验比较了颈动脉支架植入术与动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的风险和获益。症状性颈动脉重度狭窄患者的动脉内膜剥脱术与血管成形术（EVA-3S
12、）试验在纳入527例患者后因为支架植入组手术相关性卒中或死亡风险（30天）超过了动脉内膜剥脱术组（9.6%vs3.9%）提前中止。支架为主的经皮颈动脉血管成形术与内膜剥脱术（SPACE）试验（纳入了1214名患者方艮告了类似的手术相关性卒中或死亡风险支架组为7.4%,颈动脉内膜剥脱组为6.6%,但根据其设计该试验无法证明支架的非劣效性。国际颈动脉支架研究（ICSS）纳入了1713名患者,在一项中期分析中，支架植入组的手术相关性卒中或死亡风险明显高于动脉内膜剥脱组（7.4%vs3.4%;风险比2.16,95%C11.40-3.34;p=0.004）,支架植入组的手术相关性卒中或死亡风险(6.0%
13、)低于之前的试验，但仍高于动脉内膜剥脱组(3.2%;风险比1.89,95%C11.11-3.21;p=0.02)o2020年更新的Cochrane颈动脉支架植入术与动脉内膜剥脱术的系统综述和荟萃分析纳入包括上述大型试验等8项试验数据。对5184例症状性颈动脉狭窄患者的分析显示，支架植入术和动脉内膜剥脱术的手术相关性卒中或死亡的平均风险分别为7.3%和4.4%,随机效应比值比(Or)为1.74(95%Cl为1.302.33;P=00002)皮持所有试验人群中使用动脉内膜剥脱手术。无症状颈动脉狭窄的血管重建在无症状颈动脉粥样硬化研究和无症状颈动脉手术试验(ACST)中，在无症状颈动脉狭窄60%或更
14、高的患者中,颈动脉内膜剥脱术持续将5年累积卒中风险从药物治疗的约11%降低到约6%o在CREST登记的1181例无症状颈动脉狭窄患者中,支架植入和动脉内膜剥脱在手术相关性卒中或死亡风险方面无显著差异(2.5%vs1.4%)o无症状颈动脉试验1(ACT-1)纳入1453名患者，其中支架植入组和动脉内膜剥脱组的手术相关卒中或死亡风险分别为2.9%和1.7%,差异无统计学意义。2021年8月无症状颈动脉手术试验(ACST-2)发表了初步结果，纳入了3625名无症状颈动脉狭窄患者，使得无症状颈狭窄支架植入与动脉内膜剥脱术的证据增加了T宫多。支架植入组的手术相关性卒中或死亡风险为3.7%,动脉内膜剥脱术
15、组为2.7%,支架植入组和动脉内膜剥脱术组的手术致残性卒中或死亡率分别为0.9%和1.0%。总的来说在这些试验中,支架植入术和动脉内膜剥脱术的术后卒中风险没有显著差异。在目前药物治疗下，卒中风险的降低可能降低了许多无症状颈动脉狭窄患者以及一些症状性颈动脉狭窄症患者的血运重建需要。然而与手术相关的颈动脉血运重建风险也有所下降。几项在最佳药物治疗的背景下，研究比较颈动脉血运重建与单纯药物治疗的获益(表2)。表2:正在进行的颈动脉血运重建的随机试验SendAsymptomaticCarotidSurgeryJriaI(trialregistrationIsRCrN21144362)Stentingv
16、ersusendarterectomyforasymptomaticcarotidstenosis;recruitmentof3625patientsfrom28to2020,follow-upongoing;130studysitesin33countriesSendEuropeanCarotidSurgeryTriaI(trialregistrationISRCTN97744893)RevascularisationVersusoptimisedmedicaltherapyaloneforasymptomaticorlow-to-intermediaterisksymptomaticcar
17、otidstenosis;recruitmentof429patientsfrom2012to2019Jollow-upongoing;23studysitesinEuropeandCanadaCarotidRevascularsationandMedicalManagementforAsymptomatkCarotidStenosisTrial(trialregistrationNCTO2O89217)Twoparalleltrials:carotidarteryStentingversusbestmedicaltherapyalone,andcarotidendarterectomyver
18、susbestmedicaltherapyalone,forasymptomaticcarotidstenosis;reuitmentongoingsince2014,targetpopulation2480patients;157studysitesintheUSA,Canada,Israel,andSpainEndarterectomyCombinedWithOptimalMediCalTheraPy(OMT)versusOMTAloneinPatientsWithAsymptomaticSevereAtheroscleroticCarotidArteryStenosisatHigher-
19、than-averageRiskOflpsilateralStroke(trialregistrationNCT0284i098)ErKiarterectomyversusoptimalmedicaltherapyaloneinpatientswithasymptomaticcarotidstenosisandpresenceofimagingfeaturesassociatedwithincreasedstrokerisk;reuitmentongoingsince2019,targetpopulation7OOpatients;23studysitesinFrance血运重建技术一项随机试
20、验显示局部麻醉与全身麻醉的动脉内膜剥脱术手术风险上没有显著差异，在现实情况中似乎局部麻醉更安全。颈动脉支架植入术后30天内，尤其约2/3手术相关性卒中发生在术中，大多数发生在支架释放或支架释放后球囊后扩张时。导管通过狭窄后释放自膨支架，球囊扩张时通过支架对动脉粥样斑块的压迫，可以清除斑块碎片或局部血栓。因此为了防止颈动脉支架植入术中发生脑栓塞开发了脑保护装置。对EVA-3S.SPACE和ICSS试验的汇总分析显示，使用保护装置住要是过滤型）的支架植入与未使用保护装置的支架植入在手术相关性卒中或死亡风险方面无显著差异。尽管过滤型保护装置可能会在支架释放过程中捕获一些栓子,但在保护装置释放之前保护
21、装置通过狭窄也可能骚扰板块。另一种不同的脑保护方法包括在手术过程中在狭窄近端释放装置进行血流逆转，与远端保护装置相比可以防止一些栓塞事件。另一个导致卒中的原因可能是在使用股动脉通路时导管到位过程中，主动脉弓和血管通路近端的动脉粥样硬化导致血栓或斑块碎片脱落，特别是在血管解剖困难的患者中。为了避免穿越主动脉弓可以直接穿刺颈动脉,对直接穿刺颈总动脉（经颈动脉血运重建术TCAR）进行研究,在前瞻性单臂研究中，围术期卒中或死亡的风险相对较低;这些发现随后在更大的登记中得到了支持。然而TCAR主要用于无症状或症状性且卒中复发风险低的患者。TCAR在症状性的颈动脉狭窄患者中的价值尚未得到证实。经肱动脉入路
22、也可避免主动脉弓相关并发症。颈动脉支架的设计也会影响手术风险。所谓的闭环支架（其中支架支柱之间的开口面积5.0mm2,所有支架支柱相互连接）与开环式细胞设计相比，围手术期卒中或死亡风险较低。闭环支架的紧密网格可能更适合密封动脉粥样硬化斑块，防止斑块表面形成血栓或斑块碎片在手术过程中逃逸到血流中。这一概念引发了具有更小面积的多层支架的研究。其他手术相关并发症颈动脉血运重建术中脑栓塞的发生可能没有明显的临床症状。在231例ICSS患者的亚研究中,支架组124例中有62例（50%）和动脉内膜剥脱组107例中有18例（17%）在术后MRI弥散加权上发现新的缺血，性脑损伤（OR5.21,95%CI2.7
23、8-9.79;p0.0001）。在80例新的缺血性病变患者中，68例（85%）没有任何相关症状。MRI上的无症状梗死可能作为颈动脉血运重建手术安全性的替代结果指标。与卒中相比手术相关心肌梗死临床表现相对少见，支架植入术患者的发生率为0.3%-0.5%动脉内膜剥脱术患者的发生率为06%-0.9%。在CREST试验中发病率最高，在该试验中患者术前术后常规进行心肌酶和心电图筛查，心肌梗死的定义是血清心肌酶水平升高，同时伴有典型胸痛或心肌缺血的心电图改变。根据这一定义，颈动脉支架植入术组围术期生化检查提示心肌梗死的风险为1%,颈动脉内膜剥脱术组为2.3%o在CREST研究人群中发生的42例围手术期心肌
24、梗死（36%）总体上无症状。在一项随机对照试验的系统回顾中，接受动脉内膜剥脱术的患者中，5.6%的患者发生了白页神经损伤，而接受支架植入术的患者为04%。顺神经麻痹通常是由手术牵拉引起的，大多数是暂时性的;仅有很小TB分是永久性的。表3总结了颈动脉血管重建术的术中和术后常见并发症。表3:颈动脉血运重建常见手术和术后并发症手术并发症（30天）术中卒中术后卒中死亡心肌梗死动脉内膜剥脱术后低血压 动脉内膜剥脱术后高血压 脑高灌注综合征 出血或伤口血肿 颅神经损伤 无症状脑缺血损伤 伤口感染 颈内动脉闭塞 残余狭窄造影剂的过敏反应术后并发症（30天）再狭窄补片感染假性动脉瘤长期治疗的稳定性卒中预防临床
25、试验一致表明，在症状性颈动脉狭窄的患者中，血管重建术后长期卒中复发率（不包括手术相关事件）非常低，动脉内膜剥脱术和支架植入术之间没有显著差异。例如在ICSS中支架植入组的5年同侧卒中风险为4.7%,动脉内膜剥脱组为3.4%在四项最大的比较支架植入术和动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的试验的汇总分析中，两个治疗组的术后同侧卒中的年风险均为0.6%。在CREST中，症状性和无症状性颈动脉狭窄患者的术后事件发生率相同，支架植入术和动脉内膜剥脱术之间没有显著差异,这提示初始症状状态与手术相关卒中的风险相关，与血管重建术后卒中复发的长期风险无关。同样在ACT-I和ACST-2试验中，无症状颈动脉狭窄患
26、者的支架植入术和动脉内膜剥脱术的长期卒中率没有显著差异。在ACST-2中,术后卒中发生率非常低，报道两组的5年内同侧致命或致残卒中的累积风险均为06%,支架植入组和动脉内膜剥脱组的同侧卒中严重程度分别为2.1%和1.0%。再狭窄在随机对照试验中，定期使用双腔超声对患者进行随访，可获得治疗后复发性狭窄的证据。尽管超声标准不同，但这些试验中的大多数报告显示,支架植入术和动脉内膜剥脱术之间的长期严重再狭窄或闭塞发生率没有显著差异，支架植入组治疗后5年-10年的累积风险为5%-12%,动脉内膜剥脱组为8%-10%然而中度或更严重的再狭窄（250%）在支架治疗患者中更为常见。再狭窄通常发生在颈动脉血管重
27、建后的最初1-2年，由内膜增生引起，内膜增生是一种平滑肌细胞的增殖，与复发性动脉粥样硬化相比，似乎不太容易引起血栓栓塞事件。尽管如此有一些证据表明颈动脉再狭窄会增加卒中的风险。与支架植入术后再狭窄相比，动脉内膜剥脱术后再再狭窄的卒中风险增加更为明显，提示可能存在发病机制差异。然而症状性颈动脉狭窄治疗后严重再狭窄患者的年卒中风险仅约为1%,这与未进行血运重建的严重无症状颈动脉狭窄患者接受当前药物治疗（如表1所示）的预期大致相同。患者和手术模式的选择药物治疗卒中风险的预测通过药物治疗评估卒中风险是选择可能受益于颈动脉狭窄血运重建的患者的关键，特别是考虑到新出现的证据表明随着动脉粥样硬化疾病药物管理
28、的进步，症状性和无症状颈动脉狭窄的卒中风险均有所下降。最初使用ECST对照组（避免手术）患者的数据推导了一个单独使用药物治疗的颈动脉狭窄导致同侧卒中风险的临床模型，并使用NASCET的数据进行了3佥证。该模型根据性别、年龄、狭窄程度、出现缺血性事件的类型和时间、导管血管造影术上的斑块表面不规则或溃疡，以及血管风险因素和合并症，评估了症状性颈动脉狭窄患者的5年同侧卒中风险。将该模型应用于NASCET试验的数据表明仅有预测5年卒中风险超过20%的患者才能从手术中获得明显的获益。使用重新校准的模型来选择第二次ECST的患者，该模型检验了一个假设，即在症状性或无症状的颈动脉狭窄患者中，如果预测的5年卒
29、中风险低于20%,是否仅使用现代药物治疗就可以消除颈动脉血运重建的需要（图2）。图2:颈动脉斑块MRI在症状性颈动脉狭窄患者中的作用：一例复发性左半球短暂性脑缺血发作的患者。（A）MRI弥散加权显示左大脑中动脉和前动脉之间的血管边界区有多处栓塞病变。（B）根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验中使用的狭窄测量方法，CT血管造影术显示左颈内动脉起始部存在钙化和软斑块混合,管腔狭窄40%;因此,将最大变窄部位的直径（直线）与平行延伸的远端非病变动脉的直径（虚线）进行比较。（c）MRI磁预处理快速采集斑块梯度回波序列显示颈动脉斑块信号增高，提示斑块内出血（箭头）。颈内动脉腔呈深色（星号）。尽管狭窄度小于5
30、0%,但该患者的卒中风险增加，颈动脉血运重建可能会获益。几项前瞻性观察研究表明，颈动脉斑块的某些成像特征与未来脑血管事件的风险增加有关。对于症状性颈动脉狭窄患者，目前最好的证据是使用专门MR序列显示斑块中是否出血。即使在调整了既往确定的临床风险因素（包括狭窄程度）后，MRI上发现的近期症状性颈动脉狭窄和斑块内出血患者的同侧卒中风险也会增加11倍。重要的是，斑块内出血导致狭窄小于50%的患者卒中复发的风险也增加，既往这部分人群归类为隐源性卒中或来源不明的卒中，不适合血运重建（图2）。已经证明PET可通过摄取:氟脱氧葡萄糖可预测近期症状性颈动脉狭窄患者的早期复发性卒中。对于无症状颈动脉狭窄的患者，
31、血管超声的一些特征与脑血管事件的风险增加有关，包括狭窄的程度和进展，斑块内回声透亮区，特别是斑块表面附近的透亮区域。此外经卢页多普勒超声检测到的无症状颈动脉狭窄同侧大脑中动脉微栓塞信号的存在使卒中的风险增加了约6倍。经颅多普勒超声评估的严重症状性或无症状颈动脉狭窄远端脑血管储备减少也增加了脑血管事件的风险。2017年欧洲血管外科学会（ESVS）指南建议，只有当无症状颈动脉狭窄患者存在一种或多种与卒中风险增加相关的影像学或临床特征时才考虑进行血管重建。然而这些研究在选择患者方面的价值尚未在临床试验中得到证明，在研究之外，目前很少有临床医生使用斑块成像来选择患者进行血运重建。我们预计这种做法将来会
32、改变。颈动脉支架植入术或动脉内膜剥脱术的选择结合几项试验的随机数据进行充分的亚组分析，分析了支架植入与内膜剥脱术在不同患者组之间的相对效果是否不同。颈动脉狭窄试验合作组织对四项主要试验的个体患者数据进行汇总分析，比较了两种治疗方法对症状性颈动脉狭窄患者的影响，结果显示在接受支架治疗的患者中，手术相关性卒中或死亡的风险随着年龄的增长而显著增加，但动脉内膜剥脱术的情况并非如此。相比之下年龄对手术后发生卒中的风险影响甚微。较高年龄增加颈动脉支架植入术中手术相关卒中风险的原因尚不完全清楚；困难的血管解剖通路、主动脉弓和主动脉上动脉中动脉粥样硬化的负荷增加、斑块的更不稳定性或在更高年龄时对围手术期栓塞的
33、补偿能力降低是可能的机制。颈动脉支架植入术中年龄较高会增加手术相关中风风险的原因尚不完全清楚;更困难的血管解剖，主动脉弓和主动脉弓上动脉粥样硬化负担的增加，更不稳定的斑块或在或更高年龄对围手术期栓塞的代偿能力降低可能是发病机制。因此2017年ESVS指南以及2021年欧洲卒中组织(ESO)的指南建议，年龄超过70岁的症状性颈动脉狭窄的患者不要进行支架植入，除非在剥脱术不可行或认为剥脱手术并发症风险很高的特定情况下选择支架植入。对于年龄小于70岁的患者,如果没有其他禁忌症,颈动脉支架植入术是一个合适的选择。主动脉上动脉的解剖特征也可能增加支架植入期间卒中的风险。例如在ICSS-MRl亚研究中,颈
34、内动脉狭窄成角60或更高的角度使围术期脑梗死的风险增加4倍，但对动脉剥脱术的风险没有显著影响。症状性颈动脉狭窄患者血运重建的时机随机对照试验的个体患者数据荟萃分析清楚地表明，颈动脉内膜剥脱术对症状性颈动脉狭窄患者的获益在指标神经事件发生后2周内的患者中最为明显。在重度狭窄（70-99%）的患者中，在12周内仍有获益；相比之下在中度狭窄（50-69%）的患者中，14天后手术的获益不再存在。尽管一些证据表明在发病后2天内进行急诊颈动脉内膜剥脱术增加了手术相关风险，但随后的早期手术是安全的，包括最初接受溶栓治疗的急性卒中患者。尽管药物治疗取得了进步，但对症状性颈动脉狭窄等待血运重建的患者仍有相当大的
35、早期卒中复发的风险。因此2017年ESVS和2021年ESO指南建议对症状性颈动脉狭窄患者进行手术，认为这些患者需要尽快进行血运重建，最好在第一次缺血事件发生后14天内进行手术。颈动脉狭窄试验合作组织的汇总分析也得出了一些证据，表明在症状性颈动脉狭窄患者出现症状后第一周内进行治疗时，支架植入术与动脉内膜剥脱术相关的围术期卒中或死亡的额外风险增加。在初始事件发生后的最初几天,斑块可能特别不稳定，容易发生围手术期血栓栓塞并发症。年龄和干预时间的影响可以追溯到10多年前的试验证据，由于支架和导管技术的进步，药物（联合抗血小板治疗）和支架置入经验的增加，在当前时代可能不那么明显。表4总结了根据当前指南
36、，对症状和无症状颈动脉狭窄患者的动脉内膜剥脱术和支架植入术的适应症。表4颈动脉内膜剥脱术和支架植入术的适应症症状性颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术：推荐用于重度狭窄（70-99%）推荐用于中度狭窄（50-69%） 不推荐用于轻度狭窄(50%) 推荐发生首次缺血性事件后14天内手术颈动脉支架植入术推荐作为70岁以下患者动脉内膜剥脱术的替代方案不推荐用于主动脉弓严重动脉粥样硬化或主动脉上血管迂曲的患者无症状颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术 推荐用于颈动脉狭窄60-99%卒中风险增加的患者颈动脉支架植入术：没有合适的推荐对于能从血运重建中获益但不适合剥脱手的患者，可以选择支架植入术高手术风险患者的血运重建如果患
37、者颈动脉狭窄发生在剥脱手术无法到达的部位或既往颈部放疗出现狭窄的患者有必要进行颈动脉血管重建术，支架植入可能是首选的选择，这些患者在动脉内膜剥脱术后发生短暂性脑神经麻痹的风险增加。既往内膜剥月兑术后再狭窄需要再次手术的患者，伤口和补片感染的风险增加，支架植入也可能是更好选择。在预估术后心血管并发症风险增加的患者中，支架植入术可能比动脉内膜剥脱术更有优势。在动脉内膜剥脱术高危患者(SAPPHlRE)试验中，保护伞保护下支架植入血管成形术纳入了334例伴有心肺疾病、对侧颈动脉闭塞、颈部放疗或既往动脉内膜剥脱术后发生狭窄或其他认为会增加手术风险的患者。在这些患者中，干预后30天内死亡、卒中或心肌梗死
38、或在31天-1年内死亡或同侧卒中的主要复合结局方面，支架植入术和剥脱手术风险相当，治疗后3年内同侧卒中的风险未见显著差异。值得注意的是SAPPHIRE试验中超过70%的患者是无症状颈动脉狭窄。而对于无症状性颈动脉狭窄和严重心肺疾病的患者，大多数临床医生会选择药物治疗。结论和未来研究方向颈内动脉粥样硬化性狭窄通常发生在颈动脉分叉处，是缺血性卒中的常见原因。早期试验报告颈动脉内膜剥脱术可显著降低重度症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险，中度症状性狭窄患者以及无症状颈动脉狭窄的患者的卒中风险略有降低。动脉粥样硬化药物治疗的进步和危险因素控制的改善可能会降低手术获益。识别在接受药物治疗时卒中风险增加的患者，
39、特别是那些有中度症状或无症状狭窄的患者，对于改善长期卒中预防的最佳策略的选择至关重要。使用MRI和其他方式对颈动脉斑块成分进行成像可能会在患者选择中发挥越来越重要的作用。在症状性颈动脉狭窄的患者中随机对照试验一致显示，支架植入比动脉内膜剥脱围术期卒中或死亡的风险更大。然而这一结果主要是由于支架植入术后发生轻微卒中的风险较高，额外事件主要发生在70岁以上的患者身上。相反支架植入降低了手术相关心肌梗死、颅神经麻痹和手术部位血肿的风险。排除围手术期事件，支架植入术和动脉内膜剥脱术在预防卒中复发或狭窄复发方面同样有效。对于支架植入术和动脉内膜剥脱术都可行的患者（即症状性颈动脉狭窄）,治疗的选择应主要基于对手术风险的评估。此外症状性狭窄手术并发症风险增加的患者，既往手术或颈部放疗后发生狭窄的患者，如果狭窄不能通过剥脱治疗，可以考虑支架置入，前提是患者可以从血管重建术中受益。支架置入术不应常规用于治疗无症状颈动脉狭窄，但可建议用于无症状且认为适合行血管重建术且不太适合剥脱的患者。未来的研究应基于富含影像数据的风险模型，改进颈动脉狭窄患者的选择,这些患者有卒中风险，且能受益于血运重建。需要新的试验来证明颈动脉支架置入术的最新技术进步是否已将手术安全性提高到动脉内膜剥脱的水平。最后新出现的抗血栓和降脂药物可能会进一步降低颈动脉疾病患者卒中和其他血管事件的总体风险。
