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1、2023多囊卵巢综合征诊治路径专家共识(最全版)摘要本文以多囊卵巢综合征(PolyCyStiCovarysyndrome,PCOS)国际指南2018版和中国PCOS诊治指南2018版为基础,结合中国PCOS人群疾病特征，从临床诊疗全过程进行重点阐述，如病史问询、体格检查、辅助检查、临床诊断、从需求方面进行个体化治疗等。经专家组共同审定，形成具有充分循证支持的标准化PCOS诊疗流程，便于临床一线工作者实施，同时促进PCOS患者全生命周期管理。【关键词】多囊卵巢综合征；临床路径；诊治多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)常见于育龄期妇女，群体患病率为6%20%1
2、-4x可危害机体多个系统的健康稳态，如生殖、内分泌、代谢和心理特征的异常，严重影响女性整体健康，需重视准确、及时地诊断和干预治疗。但研究显示70%的PCOS患者未被诊断4,超过1/3的PCOS患者诊断延迟5。鉴于PCOS病因尚不明确，发病机制也不完全明了，且目前无法彻底治愈的特点，难以制定以问题为导向的诊疗路径。止匕外，PCOS作为复杂的多系统异常疾病，生活方式调整、心理评估及干预、药物长期管理、多学科合作等治疗干预策略越来越被认可及关注。基于此，本路径结合中国指南及以循证为基础的国际PCOS指南，旨在形成具有充分循证支持的标准化PCOS诊疗流程，便于临床一线工作者实施，同时促进PCOS患者全
3、生命周期管理。一.病史采集（-）基本信息：患者年龄、就诊的主要原因，并关注患者现有需求，进一步评估PCOS患者远期需求，利于制定疾病长期管理方案。（二）现病史1 .月经状况：在常规月经史的基础上着重询问月经异常的具体情况以及既往及近期检查结果与治疗史。月经异常的判断标准建议参照2018年多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南4。月经异常的定义:在初潮后第1年青春过渡期发生属正常现象初潮后13年月经周期21d或45d月经初潮后3年至围绝经期月经周期21d或35d,或1年内8个月经周期；初潮1年后任何90d的月经周期；年龄15岁的原发性闭经，或者是乳房发育后3年仍无月经来潮者。2 .与高雄激素血症
4、相关的临床表现及高雄激素血症的进展变化：如多毛、座疮、脂溢性皮炎、脱发等症状及发生的时间，注意高雄激素相关临床表现各类评分及实验室指标的变化趋势。无论临床症状严重与否，应重视患者表达的对多毛、座疮等相关问题的不满，以及由此可能产生的负面心理影响。3 .其他相关情况：注意询问是否使用影响排卵的药品（例如类固醇激素、镇静药、抗抑郁药、抗癫痫药）；生活环境中是否存在内分泌干扰物，如双酚A、有机污染物如多氯联苯等；是否缺乏运动，是否有体质量、饮食和生活习惯的变化等。4 .情绪及心理问询：注意评估患者是否因不孕、外形改变等导致的抑郁、焦虑、自卑、性功能降低等问题，推荐使用焦虑抑郁量表、多囊卵巢综合征生活
5、质量问卷修订版(modifiedpolycysticovarysyndromehealthrelatedqualityoflifequestionnaire,MPCOSQ)、女性性功能指数(femalesexualfunctionindexzFSFI)评分量表等进行筛查评估。5 .既往用药：现病史中各种异常的治疗情况，如有用药，需明确药物的种类及剂量。()婚育史及避孕史：常规婚育史基础上还需询问患者的生育计划及需求，如有不孕，需询问不孕年限及诊疗情况。(四)既往史和手术史：了解全身健康状况，注意有无心血管疾病及血糖异常史，治疗措施及疗效。一方面评估疾病发展阶段，另一方面初步评估由于其他疾病引起
6、月经异常或生化/临床高雄激素血症的可能性。(五)家族史和药物过敏史：询问患者家属中有无高血压、肥胖、糖尿病、肾上腺疾病、先天性或遗传性疾病、体毛过多等相关疾病，女性亲属需询问月经周期、生育状况、有无妇科肿瘤病史、有无PCOS阳性家族史等，详见图1Ok-Juta,fE二.体格检查（-）一般情况：注意患者生长发育情况和营养状况。身高、血压、腰围、臀围、体质量及体质量指数（bodymassindex,BMI）均不可忽视。PCOS合并肥胖（BMI28kgm2）在PCOS患者占比较高，以腰围285cm的腹型肥胖为主6。（二）全身检查：注意查找异常体征，例如甲状腺、心肺情况、乳房有无挤压溢乳等。（）高雄激
7、素血症相关临床表现检查：最常见的表现是座疮和多毛，此外可伴皮脂溢、毛孔增大、黑棘皮征、女性雄激素性脱发、声音低沉等。如存在高雄激素血症的体征，注意评估严重程度，注意随访，记录变化趋势。1 .座疮：按照皮损性质的不同将座疮分为3度、4级。轻度（I级）：粉刺为主，非炎性，小于30个；中度（II级）：炎性丘疹，30-50个；中度（I级）：出现脓疱，50-100个；重度（IV级）：有结节、囊肿，大于100个。与高雄激素相关的座疮皮损常分布于面下1/3中部位置。也可累及颈部、前胸和上背部，部分月经前期加重7-8。2 .多毛：主要为男性样的末端终毛生长过多，主要分布于身体中线位置。根据改良Ferriman
8、-Gallway评分（简称mF-G评分），对全身9个部位进行评估，中国女性的评分4分将被诊断为多毛，或者包括上唇、下腹及大腿内侧3个部位总和评分2分亦可诊断9。乳晕、脐部周围可见粗毛则高度怀疑多毛症可能8。特别注意，如果患者对体毛采取过治疗措施，将会影响对多毛症的评估结果。3 .雄激素性脱发（androgenicalopecia,AGA）:一般出现在青春期或青春后期，是一种伴有进行性毛囊微小化的最常见的脱发类型。女性AGA常见病变部位为头顶部与发际缘之间10。Ludwig视觉评分将AGA分为3级，I级（轻度脱发）：主要影响头顶冠状区域，前额发际线保留13Cm宽；级（中度脱发）：头顶冠状区域的头
9、发在I级的基础上更为稀疏；In级（重度脱发）：头顶冠状区域的头发全部脱落11o（四）妇科检查：评估第二性征、阴毛分布、外生殖器（阴蒂大小）和盆腔的双合诊检查，注意生殖器官发育情况。部分患者可触及增大的卵巢，详见图2般情况JKtt 全身检含高卑微索物床我现T生命体征I-I ILl口白体征,ll4KIB沿孔、F嶂成献等.。除N婉江胸）I3）AU3 HAZE)H 1部分M及鹏大帝央第MJ而中卜V3,时力倡即忙般注。分皮分发mFGY分.HiLb.、岫及大一总 -2分.让。破王等自我淅打的滋收久博就艮尤神rf-赭假发X线不改殳川行低沉.倒号，大专注：AUB示异常子也出血：HA示高桃澈笳啦疗;Inr（示改
10、良FrrrimanCalhay评分:HMI示体质址指数图2体格检点流浮图三.辅助检查（-）盆腔超声：超声检查于已有月经异常和高雄激素血症或相关表现的患者的诊断为非必需的12。阴道超声检查于有性生活的患者是首选；无性生活者，可选用经腹部或直肠超声检查。检查前需停服性激素类药物。以下特征提示多囊卵巢形态（polycysticovarymorphology,PCOM）,又称卵巢多囊样改变：一侧或双侧卵巢内12个直径为29mm的卵泡（2018年PCOS治疗和管理国际循证指南4使用包含8MHz探头的经阴道超声要求一侧或双侧卵巢内20个直径为29mm的卵泡)，和/或卵巢体积10cm3(mL)卵巢体积的计算
11、公式05X横径(cm)长径(cm)前后径(cm)o有黄体的稀发排卵患者或卵泡直径1cm的患者应考虑在下个周期复查。此外还需要注意子宫内膜回声情况、血流信号以及厚度是否不均等，排除子宫内膜增生、子宫内膜癌等病变。青春期女性月经初潮后8年内PCOM较为常见，故此年龄段不建议使用盆腔超声诊断PCOSo(二)实验室检查L高雄激素血症：缺乏相关表现时高雄激素血症的生化检查对PCOS的诊断有重要意义。高雄激素血症的评估包括何种激素的测定，数值标准如何，目前尚无国际统一的共识4,13。因睾酮测定方法方便，常为临床所应用。睾酮的测定包括游离睾酮和总睾酮的测定，计算生物有效性睾酮。PCOS患者表现如下：血清总睾
12、酮正常或轻度升高，一般不超过正常范围上限的2倍；也可有硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosteronesulfate,DHEA-S)轻度升高或正常，雄烯二酮水平升高。有条件者可以检测总睾酮和性激素结合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG)后计算游离雄激素指数(freeandrogenindex,FAI),FAI=总睾酮(nmol/L)XIOO/性激素结合球蛋白(nmol/L),正常范围0.76.4(仅供参考)，可作为首选检查内容。高雄激素临床表现的严重程度与血清总睾酮水平不成正比。注意排除其他原因引起的高雄激素血症。2 .其他生殖内分泌相关激素：血
13、清催乳素(prolactin,PRL)水平轻度增高的患者占PeOS患者的20%35%。黄体生成素(IUteiniZinghormonezLH)/卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)比值2常见于非肥胖型PCOS患者。血清抗苗勒管激素(anti-MuIlerianhormone,AMH)水平在PCOS患者中常明显增高，但正常值无统一标准。3 .代谢水平的评估：首选检查为口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestQGTT),详见表1。检测患者空腹血糖fastingplasmaglucose,FPG)、空腹胰岛素(fastinginsu
14、lin,FINS),以及餐后30min、1h、2h的血糖和胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数(homeostasismodelassessmentinsulin-resistancezH0MA-IR),HoMA-IR=空腹血糖水平(mmol/L)X空腹胰岛素水平(mL)/22.5,评估患者胰岛素抵抗情况。此外还可对患者的肝肾功能进行检查以及测定血脂指标来评估代谢。条件允许可进行人体成分分析。表1OGTT评判标准(非妊娠期严指标空腹血糖水平(inmo1/L)口服75g葡萄糖后2h血糖水平(InnIo1/L)正常糖耐量6.17.8空腹血糖受损6.1FPG7.07.8糖耐量受损7.8糖尿病7.011,1
15、注：0GTT示口服葡萄糖耐圆试验;FPG示空腹血糖4 .其他内分泌激素测定：病情需要的患者可酌情检测胰岛素释放试验、肾上腺皮质激素释放激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、17-羟孕酮、甲状腺功能、皮质醇等。（）心理健康相关筛查：应重视关注PCOS患者的心理健康，包括生活质量、焦虑/抑郁、进食障碍和饮食紊乱、身体形象和性心理功能等方面。可选用相应的筛查工具如MPCOSQ量表等进行测试，并对发现的问题及时进行干预，详见图3o花的,尚丈骐?小育心理;康许1PCOMHA. PCCMJ潮B I，口8MJ 力。*9铢体极比生化检介（1化衿百（VTT FT SHBG
16、.FAL A. DWEA. DHEA-S ?TTJAM晨Wqtli 川工L博除内怛根大斩变其依生炳内LHTSH.PRL. AMHn 分泌激素，4nm.1OGTT. FPG. FNS. HOUAIR.代WI指出 *i. 附笺X-二 凭忸中状口热圮.awazp） 代的HA-if（A 1J i2ftWfoZ小艮饮食行为30kgm2及围绝经期的PCOS患者，可优先选择周期性应用孕激素治疗或使用左焕诺孕酮宫内缓释系统。此方案也适用于雄激素水平不高或有短效COC禁忌证的患者。周期性孕激素方案包括地屈孕酮10-20mg/d、微粒化黄体酮100200mg/d、醋酸甲羟孕酮10mg/d,每周期用药1014do或
17、肌内注射黄体酮20mg/d(每月35d)。建议首选口服制剂。(3)雌孕激素周期序贯治疗：适用于少数由于内源性雌激素不足致子宫内膜薄的PCOS患者。常用治疗方案为口服雌二醇12mg/d,每周期2128d,在后半周期的1014d加用孕激素，孕激素用法同前。该治疗也适用于PCOS合并围绝经期症状的患者。3 .高雄激素的治疗：主要治疗目标为缓解高雄激素症状。(1)短效COC:推荐有多毛、座疮等高雄激素临床表现或高雄激素血症的青春期及有避孕需求的育龄期女性首选短效COCo治疗座疮需用药36个月见效应在皮损完全控制后巩固12个月再停药7;治疗多毛需用药612个月，停药可能复发。临床上常使用含醋酸环丙孕酮或
18、屈螺酮的短效COC,在临床抗雄激素疗效方面无明显差异16o针对中重度座疮或性毛过多患者，如短效CoC治疗无效可至皮肤科在专科医师建议下进行物理治疗或药物治疗。(2)螺内酯：短效COC疗效欠佳或有短效COC使用禁忌、使用不耐受等情况时，可使用螺内酯进行治疗，剂量为50200mg/d,推荐100mg/d,见效需使用至少6个月。螺内酯为保钾利尿药，使用期间应监测血钾水平，大剂量使用需警惕高钾血症。同类抗雄激素药物，包括氟他胺、非那雄胺等，具有肝毒性或致畸作用，在短效COC疗效欠佳时可选用，应用过程中应监测肝功能，注意严格避孕，避免男性胎儿男性化不足4。4.代谢调整：适用于有代谢异常的PCOS患者。当
19、患者出现心血管及代谢相关疾病时，应依据相关指南给予管理，合理选择不同专科介入的多学科合作的综合治疗。(1)改善生活方式及减脂：肥胖型PCOS患者首选积极减脂、改善生活方式，若疗效欠佳可使用减少脂肪吸收的奥利司他进行治疗。(2)二甲双服:适用于PCOS合并有胰岛素抵抗、糖调节受损(impairedglucoseregulation,IGR)或糖尿病,且通过生活方式干预效果欠佳的患者。对于BMI25kgm2的成年PCOS患者以及确诊青春期PCOS患者，除生活方式外，还应考虑使用二甲双服来管理体质量和代谢水平。青春期患者推荐剂量不超过1500mg/d,至少使用3个月；育龄期患者中，非肥胖者推荐剂量1
20、0001500mg/d,肥胖者推荐剂量20002500mg/d疗程36个月及以上。治疗期间可有腹胀腹泻、恶心等不良反应，推荐餐中服用，从小剂量开始逐渐增加耐受性。酗酒者及严重心肝肾功能不全者禁用。(3)睡嗖烷二酮类药物：是一种胰岛素增敏剂。有二甲双服使用禁忌或对二甲双肌不敏感的患者，若无生育要求可选用此类药物。不良反应包括水钠潴留、体质量增加等。(4)阿卡波糖：可缓解餐后高血糖，调整脂质异常、增加胰岛素敏感性。常见不良反应包括肠胀气、便秘等，建议从小剂量开始服用，逐渐加量。(5X也汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶NHydroxymethylglutarylcoenzymeA,HMG-CoA)还原酶抑
21、制剂，推荐有血脂代谢异常且生活方式干预无效的PCOS患者首选。5.心理因素调整：在诊疗过程中，增强与患者沟通，关注患者身心健康，保护患者隐私，给予积极引导，必要时可转诊至心理医学科等相关学科进一步干预治疗。（二）有生育计划的患者的治疗1 .基础治疗：对于有生育计划但未诊断不孕症或生育计划不急迫的患者，应遵循一般PCOS人群的治疗建议。待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗。推荐有高雄激素症状或高雄激素血症的患者连续应用COC抗雄激素治疗36个月以减少PCOS患者妊娠并发症（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等）和不良妊娠结局（如流产及早产）17-19,详见图5。ItMm方式，CitWzq黑霹：r
22、ifsyCOC J trM. MMBAWl ImiGfDWJja. rntR- 0* I rooc“，R色亘)7器器二黑尸螺内停川|：-OOCVw aTay -IyirgFit I *，3*-(gI ：；(TW*MI1，色也夕;IqKa人erJ（叫剧.,，,714%喊住M：小小多煤介%OM：尿凝ZnI国中描；眼小A*tmu0耐量受n17mm的卵泡时应取消周期。二甲双服：2018年国际指南认为该药是PCOS患者一线治疗药物之一4,也可以与CC配合使用。药物剂量从500mg,bid到850mg,tid不等，一般不超过1500mg/d,可持续使用至确定妊娠。合并肥胖(BMI30kgm2)的单纯无排卵
23、性不孕的PCOS患者，可联合应用CC+二甲双服。中医药促排卵：肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失常是PCOS患者排卵障碍的主要中医病机。可在中医医师建议下使用相关中药进行调理。(4)腹腔镜卵巢打孔术(IaParOSCOPiCovariandrilling,LOD):对CC存在抵抗或LE治疗无效的患者可以选择该治疗。建议治疗对象为BMl34kg/m2、基础LH10UL高游离睾酮的患者。LoD治疗可能无效，并可能有盆腔粘连、卵巢功能不全等不良反应。(5)体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransferlIVF-ET):PCoS不孕患者，若合并如输卵管因素、男
24、方因素、高龄等其他不孕因素，或者在经过其他治疗方案无效后，可选择进行IVF-ET。控制性卵巢刺激(controlledovarianstimulationfCOS)方案：PCOS患者易发生OHSS,首选拮抗剂方案。促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasinghormoneantagonist,GnRH-A)方案：卵泡期开始使用Gn,灵活方案在优势卵泡直径1214mm或血清雌二醇1830pmolL时，固定方案在Gn使用的第5天或第6天开始使用GnRH-A之后Gn和GnRH-A一起用药至触发(trigger),Ho为预防OHSS,GnRH-A方案可使用促性腺激素释放激素激
25、动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonist,GnRH-a)进行触发。温和刺激方案：小剂量Gn+CC/LE,也可添加GnRH-A预防LH升高以降低周期取消率。GnRH-a长方案：前一周期的黄体中期开始使用GnRH-a进行垂体降调节,卵泡期开始添加外源性Gn。建议适当减少Gn用量或减量hCG扳机以预防OHSS的发生。全胚冷冻策略：可避免新鲜周期移植妊娠后的晚发型OHSS。未成熟卵体外培养(invitromaturation,IVM):IVM治疗的妊娠率和活产率可与普通IVF/卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICS
26、I方寺平,并且无发生OHSS风险。但目前针对PCOS患者在辅助生殖治疗中应用IVM技术仍有争议。主要适应证包括：对促排卵药物不敏感，例如对低剂量Gn不反应，对CC存在抵抗使卵泡发育迟缓或生长时间过长；以往常规低剂量Gn治疗下发生中至重度OHSS者。（三）随访与预防远期并发症：应对患者进行长期生活方式干预、预防代谢失调、调整月经周期，定期复查相关并发症的检查指标，可考虑6个月到1年评估1次以便于及时调整管理策略，将疾病治疗与预防并发症相融合。建议合并IGR的PCOS女性每年行1次OGTT检查。已诊断为2型糖尿病的患者应在内分泌科进行规范治疗。合并有血脂代谢紊乱的PCOS女性应每36个月复查，合并
27、中心性肥胖及糖尿病其他高危因素的PCOS女性应缩短复查间隔时间。PCOS患者为子宫内膜癌的高危人群，对PCOS患者进行长期的月经管理对于预防子宫内膜病变尤为重要。对于青春期伴有高雄激素表现且无生育要求的育龄女性，可以选择低雌激素COCz不使用COC的PCOS患者建议定期使用孕激素管理月经。对于暂无生育需求且无高雄激素血症或高雄激素临床表现的患者，推荐采用左焕诺孕酮宫内释放系统，可在避孕的同时保护子宫内膜。PCOS患者孕期母儿并发症风险高，应对患者的孕前、孕期、产前、分娩期以及产后各个阶段均予以重视。在孕前及孕早期充分评估PCOS患者的健康状态，对已有明显代谢异常的患者进行宣教，提高患者对疾病以及相关并发症的认识。对妊娠期全过程进行体质量管理，提供饮食、运动的建议。此外，还应重视血糖、血压以及胎儿发育等方面，积极进行产后宣教及随诊，关注警惕近远期并发症的发生。对于曾在育龄期诊断为PCOS,同时有长期月经失调、高雄激素血症和（或）PC0M病史的绝经期女性可考虑诊断为绝经后PCOS4o绝经后新出现的包含多毛症的高雄激素血症或相关症状加重恶化的患者，应警惕卵泡膜细胞增殖症和分泌雄激素的肿瘤。
