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1、2023疾病焦虑障碍研究进展(全文)疾病焦虑障碍(illnessanxietydisorderzIAD)是指患者在反复医学检查为阳性结果时，仍持续性过分担心/相信患有某种严重疾病的精神障碍。既往这被列入疑病症(hypochondriasis)或健康焦虑障碍(healthanxietydisorder,HAD),虽然疑病症的核心是关于疾病的先占观念，HAD的核心是关于疾病的过度担心，两者存在明显的差异，但有时仍将两者互换使用，而2013年DSM-5中这首次被修订为IADoIAD患者常于综合医院多个科室如心内科、消化科、神经内科等反复就诊，且需与多种疾病进行鉴别。IAD不仅对患者的日常生活造成严重
2、影响，损害患者的社会功能；还会因反复就医给患者家庭及社会带来沉重负担，增加卫生保健系统开销，因在非精神科就诊时针对IAD的躯体检查、治疗多数是无效的。IAD作为新定义的疾病分型，目前临床中仍存在识别不足、筛查工具不明确、干预手段有限等局限性，因此进一步提高对IAD的识别、筛查并加以有效干预十分必要。本文从IAD的定义、流行病学、病因学、临床评估与诊断及治疗进展进行综述，以期提高相关科室医务工作者对该疾病的认识，并进行适当的干预，最终改善患者预后。一、IAD概念IAD是一类以持续过度担心/恐惧患有或进展为某种严重疾病的观念为特征的精神障碍。患者常有以下3个方面特征表现：(1)多不具有躯体症状，或
3、仅有轻微躯体症状，患者更加关注的是症状意味着什么(即可能意味着一种严重疾病)而非症状本身，不会因对疾病不可能发生的解释、阴性诊断结果或缺乏与疾病相符的实验室或体检结果而放弃这种信念；(2)对于疾病的过度恐惧：患者常认为自己患有的疾病非常严重，常伴有对于死亡与功能丧失的过度思虑；(3)具有过度在意躯体感觉，过度检查躯体变化的倾向，如过度注意皮肤破损、脱发等常见躯体变化，并将之与更为严重的后果进行联系。患者常对于阴性检查结果表示不满，寻求服务型患者会转向多位临床医生就同一问题反复咨询及就诊，亦有相当一部分患者因为非常害怕确诊他们所担心的疾病而不愿就医，称为回避服务型患者。IAD首次出现于2013年
4、的DSM-5中，该版本删除了DSM-IV中的疑病症、疼痛障碍、躯体化障碍、未分化型躯体形式障碍，并将上述疾病修订为IAD和躯体症状障碍(somaticsymptomdisorder,SSD)oIAD强调个体存在患有某种严重疾病的先占观念，而不再强调躯体症状(躯体症状仅为轻微，或不存在)；SSD强调令个体感到痛苦或对日常生活具有破坏性的躯体症状。据统计，26%36%先前DSM-IV标准中定义为疑病症的患者在DSM-5标准中归属于IADz56%74%属于SSDoWHO发布的ICD-11中将ICD-10中的疑病症的大部分内容进行了保留，并将其从躯体形式障碍移至强迫及相关障碍。ICD-Il中疑病症的主
5、要特征为:(1)对患有严重的、进展性、威胁生命的疾病存在持续的先占观念或担忧；(2)存在与健康相关的重复的、过度的行为或适应不良性回避行为；(3)这些症状给个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域带来严重的痛苦和损害。二.IAD的流行病学鉴于IAD在DSM-5中被首次提出,而ICD-11中仍在沿用疑病症这一概念，目前缺少直接针对IAD的流行病学调查。HAD/疑病症流行病学数据可为IAD患病率提供一定参考。关于HAD的研究显示，一般人群中患病率为2.1%13.1%.在澳大利亚人群中的调查显示，5.7%的人在一生中某些时点患有HAD,4.2%的人在过去12个月中经历过HAD,3.4%的人在调
6、查时正经历着HAD;HAD在中年期达高峰，而到老年期有所下降。1项对中国城市社区老年人的横断面研究显示,HAD的患病率为9.53%,慢病情况与其有关。综合性医疗机构HAD患病率高于一般人群，大样本研究显示门诊患者HAD患病率约19.9%,其中内科患者中患病率较高：神经科24.7%、呼吸科20.9%、消化科19.5%、心血管科19.1%、内分泌科17.5%o而关于疑病症的研究显示，人群总体时点患病率为0.04%4.50%,门诊患者中0.3%8.5%患者符合疑病症标准。1项研究中对人群IAD患病率进行了估算，在社区人群中IAD患病率约为0.1%；在门诊患者中约为0.75%o因各研究报道患病率受疾病
7、定义、采样人群、招募方式、评估方法等多种因素影响，结果尚不一致，因此有必要开展IAD流行病学研究。值得注意的是，HAD与疑病症在精神病理学上有显著的不同，因此在使用流行病学数据时应准确把握。三、IAD发病机制及相关因素IAD的确切病因仍然未知，尚无IAD的生物标志物,已有部分研究对疑病症/IAD患者进行了神经影像学探索。1项研究显示疑病症/IAD患者在进行执行功能相关测试时，参与计划与执行功能的背夕M则前额叶皮质、纹状体和左侧丘脑回路激活减少，而与预期恐惧相关的杏仁核激活增加。有研究显示疑病症患者在Stroop测试中对于与痛苦的身体感觉相关的词语表现出更长的反应时间，这与额叶、颗叶、皮质下结构
8、激活增加相关。此外,与内脏感觉加工相关的特定神经环路（岛叶、前扣带回皮质、扣带周围回）以及额叶、皮质下结构异常可能会增加负面期望、负面的注意偏差，引起对于躯体感觉的灾难化思维，从而导致IAD的发生。在认知及心理机制层面上，健康相关的不正确信念会导致对疾病的恐惧及由此产生的焦虑；与疾病相关的侵入性思维是IAD发生发展的风险因素，可引发一系列功能失调的情绪、认知和行为后果。基于强烈的疾病信念，患者常对躯体症状进行严格检查以识别疾病预警信号，产生对身体感觉的厌恶和焦虑情绪。疑病症患者相较于健康人群具有更高体验层次的疾病经历和童年创伤性经历，后者可能为潜在危险因素。IAD患者比非IAD患者有更高的焦虑
9、、抑郁和其他躯体形式疾病发生率；情感识别困难与疑病症的关键特征之间存在特定的联系；DSM-5中人格量表中负性情感、敌对、焦虑等特质为严重健康焦虑/疑病症的预测因子。四、IAD的症状评估方法1.临床评估首先应对患者进行详细的精神检查,明确患者是否存在抑郁、焦虑、躁狂、精神病性症状、强迫症和应激相关症状。其次，需了解患者对健康的担忧程度，了解患者进行过的相关检查及结果，以及患者在这些就诊行为上花费的时间。由访谈者施行的结构化访谈健康先占观念诊断访谈(HealthPreoccupationDiagnosticInterview)可作为IAD的访谈工具。但该工具耗时较长，目前临床使用较为有限。常用的I
10、AD筛查及评估量表为疑病症特利指数(WhitelyIndexofHypochondriasiszWI)及简版健康焦虑量表(Short-versionHealthAnxietyInventory,SHAI),其他量表包括：健康焦虑量表(HealthAnxietyInventory,HAIX疾病态度量表(IllnessAttitudeScaleJAS)、耶鲁-布朗强迫症量表(HypochondriasisYale-BrownObsessive-CompulsiveScale,H-YBOCS)、35条目儿童疾病态度量表(35-itemChildhoodIllnessAttitudeScaleszCI
11、AS)、网络疑病症严重度量表(CyberchondriaSeverityScale，CSS)、躯体症状障碍B标准量表(SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale,SSD-12)、躯体症状经验问卷(SomaticSymptomsExperiencesQuestionnaire,SSEQ)以上量表在部分针对IAD人群的研究中使用详见表1。除CIASxSSEQ未查到中文版外，其他量表都有中文版的应用文献，但与IAD的定义有一定的差距，因此编制更有针对性的量表帮助临床识别IAD是急需解决的问题。表1疾病焦虑障碍评估量表量表名称条目数维度数目评估评分标准均值时长(mi)分
12、(SO)疑病症的特14（二分3（躯体先占观5健康17(2.4)禾IJ指数（WD类项目）念、疾病恐惧和3.0(2.5);疾病信念）疑病症：7.6（3.O)8.9(5.2)简版健康焦14（每个3（担心健康、5健康：12.2（6.虑量表（SH条目03躯体先占观念、2)；AI)分）疾病恐惧）疑病症：37.9(6.8)健康焦虑量64（每个4（认知、行为、30-4健康:30.9(1表（HAl）条目03情感、疾病结03.5);分）果）疑病症：102.5(21.1)疾病态度量29（每个9（担心疾病、15普通人群：33.表（IAS）条目04关注疼痛、健康57(16.15);分）习惯、疑病症信疑病症:76.24念
13、、死亡恐惧、(14.25)疾病恐惧、躯体先占观念、治疗体验和症状影响）耶鲁-布朗强19（半结3（担心疾病、10疑病症:46.12迫症量表（Y构化条目，疾病相关行为、(9.41)BOCS)其中6个0不健康逃避）4分）35条目儿童35（每个3（疾病恐惧、课堂疑病症：58.56疾病态度量条目13信念和态度）评估(9.41)表(CIAS)分，第28和32条为开放性试题）网络疑病症33（每个5（强迫性、不152网络疑病症：7严重度量表条目1-5安感、过度化、02.98(22.98)(CSS)分）寻求保证、不信任感）躯体症状障12（每个3（认知、行为5躯体症状障碍：碍B标准量条目04和情感）20.4(12
14、.7)表(SSD-12)分）躯体症状经15（每个4（担心健康、5躯体化障碍：3验问卷（SSE条目04疾病体验、与医3.2(9.5);Q）分）生相处不愉快焦虑障碍或抑经历、疾病结郁：28.1（10.果）1）2.IAD诊断与鉴别诊断:IAD为排除性诊断，在诊断IAD前需根据患者主诉症状进行详细检查,以排除躯体性疾病。在DSM-5诊断系统中IAD属于DSM-5躯体症状及相关障碍的亚型,IAD诊断标准为：（1）患有或获得某种严重疾病的先占观念；（2）不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或不成比例
15、的；（3）对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉；（4）个体有过度的健康相关行为（例如，反复检查躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如回避与医生的预约和去医院）；（5）疾病的先占观念已经存在至少6个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化；（6）与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder,GAD）、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。IAD需与（不限于）以下疾病进行鉴别，鉴别要点如下：与SSD鉴别：SSD中躯体症状占主导，且主要集中于症状本身及寻求症状缓解结果的行为；
16、而IAD多关注症状的重要性、意义和原因，而非躯体症状本身。与GAD鉴别:GAD患者对几乎所有日常生活问题都有过度的担忧和恐惧,健康状况仅是患者担忧的多个方面之一。此外GAD患者可有包括心悸、头痛、胃肠道不适、失眠和肌肉紧张等躯体焦虑症状。与强迫症鉴别：DSM-5对IAD的定义与强迫症有所重叠，特别是当不存在躯体症状时，过度关注患病的恐惧感，并表现为过度的重复行为。但强迫症的重复行为是因非自愿、侵入性的强迫思维导致的，而IAD则是过度担心和恐惧患有某种严重疾病。与妄想性障碍(delusionaldisorder)鉴别：DSM-5中将妄想性障碍定义为出现1种或1组相关的妄想，持续1个月或者更长时间
17、(ICD-Il中为至少3个月)，可以有抑郁、躁狂发作(ICD-11中为无发作)，但对妄想而言病程是短暂的；也没有其他精神病症状，但允许与妄想内容相关的感知障碍；在不涉及妄想的情况下，情感、言语和行为通常不受影响。妄想性障碍有不同亚型，其中躯体型妄想(somaticdelusion)的核心主题涉及躯体的功能或感觉，患者认为自己身体有缺陷或患有某种疾病，但它与IAD不同，患者完全相信他们的抱怨是基于身体上的;而IAD患者会考虑到害怕的疾病并不存在的可能性。因此，妄想的强度可以将两者区分开来。五、IAD的治疗IAD治疗应侧重于帮助患者减轻痛苦，应对焦虑情绪和改善社会功能。健康教育是IAD的基础，医生
18、应表现出对患者的接受和尊重，包括承认患者的担忧和恐惧，向患者传达其对躯体不适症状的担忧可以被理解，以建立稳定的医患信任关系。对于明确诊断的IAD患者,应严格限制不必要检查,并建议转诊至精神科医生进行治疗，并加强精神科医生之间，以及和其他科室医生、医保部门等之间的沟通，形成广泛的医疗联盟。目前还没有检索到针对IAD的治疗研究结果，因此急需临床医生开展相关研究。考虑到IAD与健康焦虑、疑病症有很多的关联，我们对这些疾病的相关治疗进行了阐述，为临床医生治疗IAD提供借鉴。1 .心理治疗:健康焦虑的认知行为疗法(cognitivebehavioraltherapy,CBT)主要目的是帮助患者认识到自身
19、对健康或疾病的病态顾虑、行为所造成的身体不适和精神上的痛苦,以改善患者失调的认知与行为模式。CBT治疗疑病症/健康焦虑研究证据已有积累。荟萃研究显示CBT对疑病症和健康焦虑具有良好疗效，有效率约66%0多中心随机对照试验(randomizedcontrolledtrialzRCT)研究显示，444例HAI评分20分且DSM-IV诊断为疑病症的患者1：1随机进入CBT组和标准护理组，CBT组患者治疗后1年HAI分数减分值高于标准护理组，5年随访显示CBT组HAI评分的改善程度持续优于标准护理组。对DSM-5诊断为IAD或健康焦虑伴SSD的患者进行的随机对照研究显示，基于网络的CBT(Intern
20、et-deliveredcognitive-behavioraltherapy,ICBT)比抗焦虑心理教育降低SHAI和CSS评分更显著；二次分析的结果显示，ICBT降低CSS评分也优于抗焦虑心理教育。非劣效RCT研究显示JCBT治疗健康焦虑并不逊于传统CBTz且两者不良事件发生率差异无统计学意义，ICBT治疗社会成本更低。另有研究显示治疗师引导的网络CBT(guidedinternetCBT,G-ICBT)x非引导的网络CBT(unguidedinternetCBT,U-ICBT)和认知行为阅读疗法(cognitivebehaviouralbibliotherapyzBIB-CBT)对于健康
21、焦虑患者都具有持续疗效,且具有很好的成本效益。止匕外,基于CBT的正念认知疗法(mindfulnessbasedcognitivetherapyzMBCT)对患者的健康焦虑和其他身体机能也有改善作用，具有良好的即刻疗效和长期疗效。人际心理治疗(interpersonalpsychotherapyJPT)是疑病症患者的一种有效治疗选择，可减轻患者对躯体症状的持续抱怨、关注和依恋，改善患者人际关系，缓解疾病焦虑症状。其他疗法如行为压力管理和暴露疗法也可能对治疗疑病症/健康焦虑有帮助。2 .药物治疗：药物治疗应用于疑病症患者的推荐级别低于心理治疗，目前尚无药物获批用于治疗IADo1项随机、双盲、安慰
22、剂对照研究显示，疑病症患者服用氟西汀后第8周开始起效，并持续到第24周，且耐受性良好。Greeven等开展得RCT研究显示，帕罗西汀治疗疑病症患者16周时有效率高于安慰剂，帕罗西汀及CBT均可有效降低WIz2组间疗效差异无统计学意义。18个月随访亦显示帕罗西汀治疗长期疗效与CBT相当，差异无统计学意义。多项开放标签临床试验也支持SSRI类药物氟西汀、帕罗西;开口氟伏沙明用于治疗疑病症。1项对接受SSRIs治疗疑病症患者的长期随访调查显示，60%使用SSRIs治疗的疑病症患者在治疗结束平均8.6年时不再符合疑病症诊断标准，使用SSRIs至少1个月的患者在随访时平均缓解率为80%,而未使用SSRI
23、s的患者缓解率仅为40%o在SSRI无效的情况下，可采用其他抗抑郁药如SNRI类、三环类抗抑郁药等，或抗焦虑症药、抗精神病药等，但目前临床证据仍不足。药物联合心理治疗目前研究较少。1项临床试验中，疑病症患者随机接受氟西;丁联合CBL氟西汀、CBT和安慰剂治疗，主要终点为治疗应答率（定义为24周相对基线的WI和H-YBOCS-M分值改善25%）,在意向治疗分析人群中联合治疗组、单一治疗组（氟西汀或CBT）、安慰剂组患者的有效率分别为47.2%、41.8%.29.6%,各组间差异无统计学意义；而在对完成研究的患者进行的二次分析中，氟西汀组的有效率最高为81.3%,联合组、CBT组、安慰剂组分别为6
24、2.2%、51.7%x44.0%o六.预后IAD多为慢性病程,多数成人患者在长期随访时仍满足IAD的诊断标准；关于儿童的研究较少，有报道显示疑病症可能会持续至青少年阶段。IAD患者预后受病情严重程度的影响，提示较好预后的因素包括：较轻的疾病信念、更少的躯体症状、较低的疾病恐惧、基线时更好的社会功能、更好的身体机能。七、展望综上所述JAD作为近年来新定义的一种精神疾病，损害患者健康同时,增加医疗保健成本。虽然已有明确的诊断标准，但在IAD的患病率、识别率、筛查量表与治疗方法等方面均存在很多空白。今后的研究应聚焦于调查我国人群IAD患病率及相关因素,寻找更适合我国IAD筛查的工具，确证心理及药物治疗IAD的疗效以及探索预后相关因素。从高危人群的预防、早期识别、合理筛查、及时诊断、建立会诊及转诊流程、多维度干预、健康宣教及随访等多个环节建立对IAD的全程管理，以改善IAD的诊断与治疗现状。
