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市政工程挖掘作业地下管线设施保护措施登记表工程名称工程地点工程规模挖掘作业计划施工日期该工程可能影响的地下管线设施（共一类）1管线类别及型号管线位置是否明确口是否权属单位负责人（签字）2管线类别及型号管线位置是否明确口是否权属单位负责人（签字）3管线类别及型号管线位置是否明确口是否权属单位负责人（签字）施工前条件审查建设单位是否向管线权属单位通报工程实施情况。口是否建设单位是否向施工单位提交工程范围内的管线现状资料。（管线位置图需附后）口是口否建设单位是否组织施工、监理、管线权属单位召开地下管线保护专题会议。会议时间：年一月一日；会议地点：口是口否会议是否形成书面会议纪要，并向施工单位书面交底。（会议纪要需附后）口是否建设单位是否需要委托第三方勘测单位对地下管线进行探测和跟踪监测。口是否施工单位是否对管线资料进行复核。口是否施工单位是否制定保护地下管线的技术措施，并报建设、监理单位审定。（相关报审资料需附后）口是否挖掘作业前地下管线保护措施是否落实。（要求作业时建设、施工、监理、管线权属单位到场监护）是否建设单位（公章）项目负责人（签字）：年月曰施工单位（公章）项目经理（签字）：年月曰监理单位（公章）总监理工程师（签字）：年月曰注：本表应在挖掘作业前填写完毕，并报送至相关工程安全生产监督机构
