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1、心脏病护理相关知识一、心脏病与妊娠的相互影响（一）妊娠对心脏病的影响1 .妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32-34周达高峰，增加30%45%,此后维持较高水平，产后26周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。2 .分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩250-500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻
2、力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约50Oml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭和心律失常。3 .产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态,加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。总之，妊娠3234周、分娩期及产褥期最初3天内，是患有心脏病的孕妇最
3、危险的时期。（二）心脏病对妊娠的影响心功能III级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者病人在孕期极易诱发心力衰竭，一般不宜妊娠：心功能HIIV级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期等。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。根据病人所能耐受的日常体力活动将心功
4、能分为4级。心功能I级：一般体力活动不受限。心功能级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。心功能HI级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史者。心功能IV级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状,体力活动后加重。二、临床表现1 .早期心力衰竭轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；休息时心率110次/min；夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2 .左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状,端坐呼吸,夜间阵发性
5、呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘，急性肺水肿、呼吸困难是左心衰竭最严重的表现；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。体征包括：肺部湿啰音；除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。3 .右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主。症状包括：消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退；劳力性呼吸困难。体征有：水肿，肝大；颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。4,全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻
6、。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。三、辅助检查L心电图检查提示各种严重的心律失常，如心房颤动、三度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。2 .X线检查显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。3 .超声心动图更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。4 .胎儿电子监护仪预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。四、治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为:1 .非孕期根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2 .妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽
7、固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3 .分娩期心功能I级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩,第二产程时需助产。心功能InIV级,胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4 .产褥期产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能HI级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周后行绝育术。五、护理措施1 .非妊娠期根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。2 .妊娠期
8、（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在HI级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少食多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过45g。（3）预防及治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠高血压综合征、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。3 .急性心力衰竭的紧急处理一旦发生心力衰竭，应多学科协作进行抢救。病人取半卧位或端坐
9、位,双腿下垂；立即高流量加压吸氧，按医嘱用药，如吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。4 .分娩期（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩、胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧。观察用药后反应。严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。（4）给予心理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。5 .产褥期（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位,保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。（2）心功能III级的产妇可以母乳喂养；In级或以上者，应及时回乳。指导摄取清淡饮食，防止便秘。保持外阴部清洁。产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。(3)促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。(4)不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。(5)详细制订出院计划。
