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1、高危因素风险评估表科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号:诊断:一、成人跌倒/坠床风险因素评估1.主要用药（24小时内）：口镇静、催眠药1分利尿药1分口降压药1分麻醉药1分糖尿病用药1分口抗癫痫药1分口其他：缓泻药、散瞳药等1分2.感觉障碍：感觉性失语1分视觉受损1分口听觉受损1分其他情况1分3 .相关疾病：口神经科疾病1分口高血压口低血压1分糖尿病神经病变1分口缺氧症1分4 .运行：口步态异常/假肢3分口行走需要辅助设施3分口行走时需要旁人帮助3分口卧床1分5 .精神不稳定状态：澹妄3分口痴呆3分口兴奋/行为异常3分口意识恍惚3分6 .跌倒坠床史：口近一周有跌倒史/坠床史2分因跌倒/坠床住院3
2、分7 .自控能力：口保留导尿1分频率增加2分口大/小便失禁2分8 .睡眠状态：口多醒口失眠2分夜游症3分评估结果：患者有上述跌倒/坠床风险因素时，在其前面口中划J,评估得分。备注：L21分，需另建患者跌倒/坠床危险因素评估表（成人）。2.患者有跌倒/坠床危险，注意事项己告知。二、皮肤压力性损伤风险因素评估1.感知能力：完全受限1分口非常受限2分口轻度受损3分口无损害4分2.潮湿度：口持续潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分口罕见潮湿4分3.活动能力：口卧床1分口坐椅子2分口偶尔步行3分口经常步行4分4.移动能力：完全不能移动1分口非常受限2分口轻微受限3分口不受限4分5.营养状况：口非常差1分口可
3、能不足2分口充足3分口良好4分6.摩擦力和剪切力：存在问题1分口潜在问题2分口不存在问题3分评估结果：在上述6个皮肤压力性损伤危险因素选项中分别选择，在其前面口中划J,评估得分。备注：1.评分W18分者，需另建压力性损伤护理评估记录单。2.患者有压力性损伤危险，注意事项已告知。三、导管滑脱风险评估1 .年龄：口大于70岁2分口小于7岁2分7至70岁1分2 .意识状态：口模糊3分口嗜睡2分昏迷1分3 .情绪：口烦躁3分口焦虑2分口恐惧1分4 .活动：口术后三天内3分口行动不稳2分口使用助行器2分不能自行活动1分5 .管道种类：口高危管道4分口中危管道2分低危管道1分6 .疼痛：口难以耐受3分口可
4、耐受1分7 .沟通：口差，不配合3分口一般，能理解1分评估结果：患者有上述导管滑脱风险因素时，在其前面口中划J,评估得分。备注：1.21分，需另建患者导管滑脱危险行评估与护理记录单。2.患者有管路滑脱危险，注意事项己告知。四、疼痛因素评估口无有疼痛分类：口急性疼痛口癌痛口慢性恶性肿瘤（6个月）口手术疼痛其他疼痛部位：患者疼痛评分：1.数字（NRS）评分法：OTO分，多用于能口头表达的患者。2. 面部表情（FPS-2R）分级法：OTO分，多用于言语表达困难患者。一点不痛翻身咳嗽时疼痛安静平卧时不痛深呼吸不痛时疼痛咳嗽深呼吸疼痛安静平卧时不痛安静平卧有时痛安静平卧持续疼安静平卧疼痛较重O痛不欲生1
5、J疼痛剧烈无法忍受全身大汗 8持续疼痛难忍 疲乏无法入睡 7疼痛严重翻转不安评估结果：患者使用数字面部表情对疼痛进行评分，评估得分：分评估结果说明：W3分，属高度关注人群，每日评估一次记录在体温检测单上，24分，需另建患者疼痛评估护理表，所有疼痛患者每日需要在体温单15：OO描述疼痛评估分值。五、静脉血栓形成风险因素评估入院（A）：无口有术后（B）：口无口有出院（C）：口无口有5分：ABDC脑卒中（1个月内）ABDC微关节、骨盆或下肢骨折口ABDC择期关节置换术ABC多发创伤AB口C急性脊柱损伤（1个月内）3分：口ABC年龄275岁ABCVTE病史ABCVTE家族史ABC肝素诱导的血小板减少症
6、口ABDC因子VLeiden阳性ABC血清同型半胱氨酸升高 AB口C抗心璘脂抗体阳性口AB口C凝血酶原202IOA阳性AB口C狼疮抗凝物阳性2分：ABC年龄61-74岁口AB口C恶性肿瘤AB口C卧床时间（72小时） BDC关节镜手术ABDC腹腔镜手术（45min）BDC开放式大手术（45min）ABC中心静脉通路口AB口C石膏固定1分：ABC41-60岁口ABDC脓毒血症（一个月内）ABC小手术（手术时间45Inin）BC肢体肿胀ABC静脉曲张口ABCBMl25（Kgmj） DC妊娠期或产后（1个月内）ABC心肌梗塞（1个月内）ABC严重肺疾病，包括肺炎（1个月内）口AB口C肺功能异常（如慢阻
7、肺）ABC习惯性流产 BC充血性心力衰竭（1个月内）口ABC卧床休息的患者（72小时）Bc肠炎病史口ABC既往外科大手术史（1个月内）口ABC口服避孕药或长期激素治疗（3个月）静脉血栓形成预防措施：1、基本措施：（根据病情多饮水，每日2000ml以上；禁烟，进低盐高纤维饮食，抬高患肢；禁止双下肢穿刺或输液;踝泵运动；做深呼吸、咳嗽动作；早期肢体活动：病情允许时床上活动每日两次以上每次15分钟；尽早下床活动，每天4-5次，每次15分钟。）2、物理措施：（间歇性充气压力泵；梯度弹力袜等）3、药物措施：（低分子肝素、利伐沙班、华法林等）评估结果及预防措施：患者有上述血栓形成风险因素时，在其前划J,根据选项打分累计；入院时（A）评估分值：分；预防措施：123手术后（B）评估分值：分；预防措施：123出院时（C）评估分值:分；预防措施：口123评估结果说明：OT分为低危；2分为中危；3-4分为高危；25分为极高危。患者入院时（A）.手术后（B）,出院时（C）均需评估，如评估有五分项，其余3分、2分、1分项则无需再评，评估分值填写在相应栏内，评估后及时将其分值报告医生给予处理，并在预防措施后相应口内划J。资料来源：口患者家属其他患者（家屈）签名:护士签名:评估时间:护士长签名:
