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1、中医药治疗扩张型心肌病效果显著1例病例分析专题报告病案：患者，男，48岁，因“阵发性心慌、胸闷、气短2年，加重20天”于门诊就诊。近2年来无诱因出现心慌、胸闷、气短症状，活动后加重，夜间平卧时出现呼吸困难，坐起后缓解，未见胸痛症状。并有口干，两肋胀满感，睡眠差，食欲减退，二便和。舌质淡紫，苔白腻，脉沉无力。查体：血压170/10OmmHg,心率：95次/分。心界两侧扩大，心尖部可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。心脏超声：左心房内径54m,左心室舒末内径75m,左心室缩末内径68mm,右心室内径50mm,右心房内径46mm*67mm,左心扩大，右心扩大，二尖瓣少量反流，三尖瓣
2、少量反流，肺动脉瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数24%（图A）。心电图：窦性心律，95次/分,ST-T段改变（图B）。冠状动脉造影排除冠心病诊断。综上所述该患者西医诊断为:扩张型心肌病，心力衰竭（心功能3级）。中医诊断为：心胀病，证型为气虚血瘀兼痰浊型，治法：益气活血，豁痰利水。（图A）（图B）方剂如下：黄芭40g太子参Iog当归20g赤芍20gJ1.20g瓜篓20g郁金20g鸡血藤30g地龙30g茯苓20g白术20g亭防子30g桂枝20g甘草IOg砂仁20g瓦楞子20g水蛭7g土虫IOg半夏15g陈皮15g每日1剂，水煎服，日2次。并给予对症治疗。患者于2013年1月9号首诊，服药4周
3、，心慌胸闷症状好转，夜间呼吸困难情况减轻，可平卧。饮食可，睡眠可，二便可。双下肢水肿消失。患者因症状好转要求停药。心脏彩超：左心房内径51mm,左心室舒末内径79mm,左心室缩末内径65mm,右心室内径42mm,右心房内径46mm*51m,全心扩大（左心为著），二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数33%（图）。（图）停药6周后，于2013年5月3日复诊。患者偶有头痛，夜间稍有呼吸困难。舌淡紫，苔薄白，脉沉。在前方基础上根据病情变化加全虫10g,牛膝30g,减水蛭、半夏。服药4周。心脏彩超：左心房内径50mm,左心室舒末内径72mm,左心室缩末内径59mm,右心室内径43m
4、m,右心房内径47mm*53mm,左心扩大，右心扩大，升主动脉轻度增宽，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数38%（图）。（图）4周后患者因症状好转要求停药，停药12周后，于2013年10月21日复诊。患者活动后胸闷气短，舌淡紫，苔薄白，脉沉。心脏彩超：左心房内径37mm,左心室舒末内径63mm,左心室缩末内径49mm,右心室内径38mm,右心房内径44mm*54mm,左心增大，双房高值，二尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数37%（图）。（图）给予方剂如下：黄芭50g桂枝15g白术20g茯苓20g泽泻20g猪苓20g当归20g赤芍20g地龙20g土虫IOg葛根30g
5、亭茂子30g丹参20g瓦楞子20g砂仁20g牛膝20g全虫IOg甘草IOg僵虫IOg每日1剂，水煎，每日2次，口服。服药10周。于2014年1月7日复诊，患者无明显不适，活动自如，剧烈活动后觉心慌胸闷。心脏彩超：左心房内径48mm,左心室舒末内径65mm,左心室缩末内径48mm,右心室内径23mm,右心房内径42mm*54mm,左房左室扩大，右房轻大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室射血分数49%（图）。（图）讨论扩张型心肌病发病机制扩张型心肌病发病因素可能是由于心肌细胞的控制基因出现异常、病毒感染和免疫系统功能紊乱等因素导致心肌细胞逐渐发生变性、坏死、纤维化和间质水肿，
6、使心脏逐渐呈球形扩大、心功能逐渐减低最后出现心力衰竭和死亡。扩张型心肌病病因该病病因至今不明，可能与下列因素有关：病毒性心肌炎近年来病毒性心肌增多，尤其CoxsackieB病毒对心肌具有亲和力，心肌炎后心肌纤维化，心肌肥大最后形成心肌病。变态反应本病部分患者抗病毒抗体增高。常有抑制T细胞功能障碍，认为本病是病毒感染后，机体变态反应所致。家族性和基因因素大约有25%30%的扩张型心肌病患者都会携带遗传获得的致病基因。大多数的家族性病例均为常染色体显性遗传。营养不良门脉性肝硬化并发本病者，多于一般人群，生活贫困的居民发病率较高提示本病与营养有关，机体某些必需氨基酸或微量元素的缺乏，可能是发病因素之
7、一。地域性地方性心肌病：是一种原因未明的以心肌病变为主的疾病，亦称克山病。1935年首先在黑龙江省克山县发现，故以克山病命名。扩张型心肌病的病理生理学改变扩张型心肌病心脏常增大，心脏扩张以双侧心室最明显，因而称扩张型心肌病，心腔扩张较轻者，心室壁稍增厚，病变发展，扩张加重，心室壁相对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚。由于心肌纤维化，心肌收缩无力，射血分值下降，半月瓣口可能出现功能狭窄，左右心室扩张，可致房室瓣口相对性关闭不全，血流反复冲击致房室瓣膜轻度增厚，心肌病变可扩及心内膜，以及心内局部压力的升高局部供血不足,可致心内膜斑状纤维性增厚，约60%的病例有附壁血栓形成。冠状动脉正常，或有与患者年龄
8、相适应的动脉硬化性病变，光学显微镜下可见程度不等的心肌细胞肥大，排列不等，胞核增大，半数病例有灶性纤维化，电镜下可见肥大的心肌细胞核增大，线粒体数目增多，核糖蛋白、糖元颗粒和肌原纤维增多，提示心肌细胞合成代谢旺盛。扩张型心肌病心腔明显扩张，而心室壁增厚不明显，心室壁软弱，收缩无力，射血分值下降，搏出量减少，心腔内残余血量增多，心室舒张末期压力增高，肺血回流受阻，则肺淤血，左心衰竭。本病大约1/3先有左心衰竭，有的起始即为全心衰竭。扩大的心腔中，有附壁血栓形成，因而动脉栓塞常见，由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起心律失常。中医药治疗扩张型心肌病的特点目前西医治疗扩张性心肌病主要采取营养心
9、肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能为主的措施。改善心脏重构是近年新近研究的结果，主要是应用B受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，经过许多大型临床实验证实，这两类药物虽然有效，但对心功能的提高作用有限，实际的临床治疗效果却不能令人满意。中医治疗的特点是整体观念与辨证论治，祖国医学把人体的五脏六腑看做是一个整体，通过辨证论治给予相应方剂，发挥中医药多环节、多靶点、多途径的治疗作用。例如：黄茂有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、降压和较广泛的抗菌作用。桂枝有抗菌、抗病毒、利尿、扩张血管等作用。当归具有明显的强心作用和对心肌损伤的保护作用等。地龙含有的地龙素具有利尿、镇痛、平喘、降压、解热等作用。葛根中提取的黄酮能增加大脑及冠状血管血流量，降低血管阻力，降血糖等作用。相对于化学药品的治疗来看，中药在治疗过程中对肝、肾、脾、胃的伤害相对较小，也可根据病情、病种、发病原因的不同，把具有温热、补益、理气、活血、祛湿、利水等功能的中药合并而用，以增强疗效，全面调治。本例患者间断性服药约一年，心脏彩超示心功能明显逆转，心脏回缩明显。证明中医治疗该病是有良好的疗效，请同道参考。
