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1、南宁供电段关于“2.16”南广线南宁至南宁东南广场违章作业事件调查分析报告一、事件概况2019年2月16日03时58分，南宁东供电车间南宁东接触网工区在南广线南宁至南宁东南广场天窗作业结束后，搬运梯车出栅栏时造成南广线南宁东南广场205/207道岔红光带，导致客车晚点32分钟。二、事件经过2月15日23时00分，工作领导人蒙兵（副工长）组织作业组成员召开第1902037号工作票分工会。23时15分，分工完毕，作业组人员准备工机具材料。2月16日00时13分，工作领导人蒙兵组织作业组成员对工机具材料进行清点。00时55分，南广线南宁至南宁东南广场（含）封锁，封锁至03时55分,命令编号为1435
2、6o00时57分工务驻站联络员将调度命令传至一级防护群。01时07分，要令员杨敏耀接到接触网停电命令，命令编号为2380,批准时间为01时07分至03时50分。01时08分，工作领导人蒙兵与要令员杨敏耀确认停电命令。01时12分，专业主防护收到调度命令，并在01时13分将调度命令传达工作领导人。Ol时15分，作业人员进入区间。01时46分，验电接地完毕。01时47分，作业人员开始上网作业。03时15分，作业完毕，人员下网。03时15分，通知人员拆除接地线。03时18分，接地线拆除完毕，并与作业组安全员杨敏耀进行核对。03时20分,各作业组对作业结束后的工机具材料进行清点。03时32分，通知要令
3、人员消除停电令。03时46分，要令人员消除停电命令。03时46分至03时54分，工作领导人蒙兵（兼梯车负责人）通知梯车作业小组（陈景华、黄玉峰、陈龙乾、潘承群）把梯车搬运到IIkm60Om栅栏门。03时54分，作业人员陈景华、黄玉峰、陈龙乾、潘承群推梯车到达南广线南宁东南广场Ilkm60Om处栅栏门位置，工作领导人蒙兵向专业主防护员报人员机具材料已撤出栅栏外，具备消令条件。03时55分，工务驻站联络员正点消除封锁令。03时58分，作业人员陈景华、黄玉峰、陈龙乾、潘承群在搬运梯车时梯车落在钢轨上。03时59分，人员机具材料出栅栏，并对工机具材料进行清04时30分，工作领导人蒙兵在返回至车间调度中
4、心时，电务人员告知在南宁东南广场205/207道岔产生红光带。04时47分，工作领导人蒙兵将南宁东南广场205/207道岔产生红光带信息报段调度。04时48分至05时16分，查阅资料，经现场人员反馈，怀疑有可能是搬运梯车造成红光带。三、现场调查情况L天窗计划情况。当日的维修计划为一体化维修计划，计划号为279608,作业内容为接触网维修及隔离开关远动调试，一体化计划封锁范围为南广线南宁-南宁东南广场（全场及南宁东南广场至南宁动车所间南广动车右线0kml73m至2km555m;南宁东南广场至南宁东柳南场间南广动车左线0km045m至0km385m;南宁东南广场至杨屋线路所间南钦联络线0kml73
5、m至3km292m）2km884m至14km237m,接触网的作业范围为南广线南宁至南宁东南广场上下行2km884m至IlkmO98m。2 .工作票开具情况。2月14日南宁东接触网工区何贤根据车间日计划开具南宁东接触网工区第1902-037号工作票，工作领导人为蒙兵，安全等级4级，作业组成员8人，作业范围为：（1）南广线南宁至南宁东南广场上下行6km670m至IOkmo95m（支柱号：Nl51#/N152#至N313#/N314#上网作业）（2）南广线南宁至南宁东南广场上下行3kml94m至IOkm93Om（支柱号：No1#/No2#至N349#/N350#地面巡视）。3 .作业情况。2月12
6、日车间值班收到调度中心发来的南广线南宁至南宁东南广场有5处V拉线线夹未入槽的故障，要求提报天窗点进行处理，因2月16日车间提报有在该区段的回流系统排查的计划，2月13日车间临时将2月16日的计划改为接触网维修及隔离开关远动调试。4 .红光带信息流转情况。04时14分，车站电务部门告知车站值班员03时58分发现南宁站南广场205/207号道岔产生红光带。04时19分，车站值班员通知工务驻站联络员有红光带。04时25分，工务驻站联络员通知车间调度有红光带。04时30分，电务部门告知蒙兵有红光带。5 .工机具材料携带情况。查看现场所携带的长大的金属工机具材料只有梯车和一根V拉线。6 .驻站人员。当日
7、维修计划为一体化维修计划，驻站联络员为工务部门人员。7,两违查处情况。2018年全段查处两违4801件、考核2316件，考核金额21.3万元；2018年南宁东供电车间两违377件，考核88件，考核金额12150元，其中作业类148件、日常管理类229件；2019年1月南宁东供电车间两违25件，考核4件，考核金额400元，其中作业类4件，日常管理类21件；四、原因分析本次205/207道岔红光带直接原因是作业人员在未撤离出栅栏门外前，在未达到消除封锁命令的情况下盲目通知驻站联络员办理消记手续，在封锁命令已消除的情况下搬运梯车短接钢轨，造成红光带。五、存在问题L高铁安全意识淡漠。从此次事件中突出的
8、反映出了段上、车间、班组三级高铁意识不足，没有认真吸取栅栏门管理相关事件的教训I,高铁管理普速化的问题较为突出，高铁无小事的意识、高铁精细化管理方面还存在较大差距。安全管理弱化，造成职工对规章敬畏心不足，标准随意执行。2安全风险研判不到位。一是对人工、梯车、长大物件等以栅栏门进出为主要路径的作业风险研判不足，没有针对性的防控措施。二是对实施一体化后带来的变化研判不足，一体化作业需通过其他专业作业封锁范围时，未对进出路径及安全控制措施进行全面预想。3 .信息反馈滞后。04时14分，车站电务部门告知车站值班员03时58分南宁站南广场205/207号道岔产生红光带。04时19分，车站值班员通知工务驻
9、站联络员有红光带。04时25分，工务驻站联络员通知车间调度有红光带。04时30分，电务部门告知当日接触网工领人蒙兵有红光带。蒙兵未在第一时间将信息反馈段生产调度中心，未第一时间反馈车间值班人员。04时47分，工作领导人蒙兵才将南宁东南广场205/207道岔产生红光带信息报段调度。4 .规章制度及作业标准执行随意。工作领导人蒙兵在人员、机具未撤离栅栏门外未确认开通条件就盲目通知专业主防护人员办理解除线路封锁手续，未严格落实南宁铁路局高速铁路防护栅栏管理办法（宁铁工（2016）288号）、南宁供电段高速铁路栅栏门管理办法（南供安（2018）79号）、南宁供电段高速铁路接触网垂直天窗一次作业标准（南
10、供供电技（2018）49号）“消除封锁令时要确认利用封锁点的其他作业组人员、机具都已经撤出栏外才能办理消记手续”。作业人员在消除封锁命令后，仍在线路上搬运工机具。5 .应急处置不力。一是作业负责人对南宁东南广场东头产生红光带信息不重视，敏感性不强，主观认为红光带与供电作业没多大关系，未第一时间将信息反馈调度，也未及时进行对接核实,延误处置时间。二是缺少联合应急处置预案，针对专业结合部故障处理的联动性，信息的互通共享性还有待加强。6 .抓现场标准执行的力度和抓现场两违的力度均不足。段、车间对现场作业流程的指导、监督发挥职能作用不足，若此次事件未发生红光带，仍然不能及时发现现场有未出栅栏门就消除封
11、锁命令的严重事件，集中体现了段上、车间抓现场安全上有严重问题，两违查处质量不高，有为了跟班而跟班、简单完成量化的现象。六、整改措施1.深刻吸取教训。一是在2月16组织召开初步分析会的基础上，2月17日组织召开专项扩大分析会议，2月18日利用段周交班会分析通报全段，组织各车间吸取教训，举一反三，查找类似问题，加强现场安全控制，确保安全。二是深刻分析本次事件教训，严肃考核当事人和责任部门，通报全段各车间。2,全段启动作业标准检查写实整治活动。针对“2T6”问题，自2月20日起至3月31日结合春运检查和南广标准线建设工作,在全段开展为期40天作业标准写实整治活动，全段干部（管理人员）全员参加，组建各
12、专业检查写实组，对全段车间分专业开展作业写实，充分暴露问题，做好分析，做好作业标准梳理和完善、培训考试及问题整改。3 .加强职工教育培训工作。一是由职教科牵头，开展工作领导人、驻站联络员等关键岗位的培训工作，做好此次事件教案，大力宣传学习。职教科倒排好培训计划，切实做好人员对知识盲区的培训工作。二是南宁东、贵港玉林供电车间立即在辖区内开展1次规章制度强化培训，重点对南宁供电段高速铁路栅栏门管理办法（南供安（2018）79号）、南宁供电段高速铁路接触网垂直天窗一次作业标准（南供供电技（2018）49号）进行学习。三是安全科、职教科在3月31日前完成标准化作业视频拍摄并下发组织学习。4 .完善应急
13、处置预案。一是调度中心动态补强预案，理顺处置流程，做好培训，使应急处置队伍具备行动迅速、处置有效的能力。由易到难，从雷击跳闸、异物处置、红光带等方面进行梳理，逐步制定突发事件处置程序。二是加强应急演练，针对红光带等处置问题，组织车间开展应急演练，做好演练写实，分析存在问题，做好预案动态修订。5 .强化安全信息管理。一是严格信息汇报，一旦发生可能危及行车安全的隐患，现场人员必须及时汇报段调度，由段调度组织相关人员处理。对于迟报者，对相关部门和责任人严格考核并通报全段，促使全段干部职工重视安全信息的上报工作，确保各种安全信息都能及时上报。二是强化日分析制度的作用发挥。对每日上报的安全信息，由生产调
14、度指挥中心进行分析、统计，并在日交班会上进行通报，制定整改措施，落实责任人，确保每一项安全问题得到整改。要严格执行信息汇报的相关规定，对于危及行车安全的设备故障按规定流程传递信息，严禁简化信息传递程序。6 .加强音视频调阅分析。根据作业标准薄弱环节，调度中心充分利用音视频设备调阅分析，发现影响安全，危及人身劳动安全的行为立即组织分析处理，最大限度将安全隐患消灭在萌芽状态。近期重点对南宁东供电车间、贵港供电车间、玉林供电车在物品清点，进出栅栏门等关键环节进行专项分析，反查之前一个月作业的音视频文件，查找存在问题、制定措施、做好跟踪整改。7 .完善规章制度，狠抓重点工作落实。一是供电技术科要切实发
15、挥牵头作用，尽快完善人工、梯车作业的进出路径问题，并在梯车管理办法及接触网一次作业标准中体现，尤其针对高铁区段人员、工机具进出栅栏门径路问题进行说明并发布通知，2月24日前完成标准、流程等规范要求的修订工作。二是安全科完成工作票、分工单优化工作，积极调研，根据作业特点、现场需求合理优化工作票及分工单，集全段智慧，在2月22日前组织讨论后发通知执行。三是优化作业组织，通过强化车间对生产组织的合理统筹管控，抓好车间每周四组织的周计划布置会，强化对作业各环节时间的控制和写实，避免作业过程中掌控不好时间带来的风险，进一步梳理好作业组织的有序性。8 .强化一体化制度落实。利用每日一体化会议，了解一体化作
16、业具体内容，利用好一体化会议平台加强信息互通。同时针对红光带等结合部发生异常时，一体化专业间信息要相互流通，便于应急处置快速联动，共同响应。9 .加强风险研判。一是对于轨道电路区段，要加强长大金属物件的风险研判，采取有效的隔离措施，作业时要明确使用的作业机具的防护措施。二是严肃每周作业风险研判，尤其是对关键的作业项目要加大风险管控，并适时安排干部进行盯控，跟班干部要对作业流程、开通条件等关键环节把关。三是要求各车间对管内每个作业项目存在安全风险及卡控措施进行逐条逐项梳理，针对作业重点环节制定安全风险卡控清单，组织作业人员工前学习，要求人人熟悉掌握。10 .提高思想认识、强化干部作用发挥。一是加
17、大干部带班跟班保现场安全的要求，以段调度中心统筹各类计划，统一安排好干部跟班带班计划，特别是周末作业加强干部跟班写实，发挥好关键时间点卡控。二是强化现场检查问题分析，重点对关键环节暴露出的问题要进行深入剖析，从管理制度等方面进行完善，制定控制措施。三是加强干部作风督查，建立干部作风督查考核常态机制，严格现场写实，对写实不足、质量不高的进行考核。南宁供电段2019年2月16日工作票接触网第一种工在墓用供接检一I第190237号南宇东接触网工区封镇范围南广域南宁至南宁东南广场上下行2kmH84.至IIkmO98In发票人作业内容r作票MItn工作他导人作业组成员姓名及安全等级（安全等级写在括号内）
18、需停电的设备装设接地线的位置作业范围防护措施其他安全措施变更作业组成员记录工作业票结束时间工作集导人（签字）2019年2月14日发票日期接触网维修及隔离开关远动调试H名：蒙兵安全等级：4陈龙花（4）杨敏（4）祝立航（4）海承群（4）黄玉锋（4）陈景华（4）梁柱山（4）兀勺年IjJ%”5时分095m（支柱号：旬51*/*5：至a13）314*上网作业）2、南广线匍宁至南宁东密广场上行3kl94至Iokln930（支柱号tNol*N02*至N349年N350a地面巡视宁东立电瘠2R.22MZ22KX.223U.22CXsW停电.南宁站全站、/型中热上/曹盟%上.UVil,i*iX.X:*f.Ttr
19、h*M*昆客专上下行常,站至南宁西站仅（含南中站.南化站I、Ii道,：湘柱线卜行需化站至南丫南一场向（含Ie化站3.vat.安I线,机t,湘性at上行*化至*宁力三场间接网设看停电共计4坦“接地战：在南广战网宁至南宁渠南广场同上下行规P5KN151*SiGlWfOlM（IOk090）目板的1线引胃t韦樱Clft:it431.人接住一人Ifi护,并不得用化作业程序1.由务在南宁东南广场驻站取络蔑防斯命令内容及时告知供电主防护员及时反愦各类侑息2,在两广相南宁至南宇东南广场间F行N149（6l619ktS3l6S（10kal3te）迸行行车防护,防护人员要更IB集中.空守岗位,行职责，3.执行行车
20、限制卡片，W12.论21.NS22.W23,NW4.安全风龄卡拉相修，1 .工馒人。安全员共同认作业堵点具各开工、收工条件后,才能通知作业纲送行开工或收工作业，2 .作业81全体成员今穿戴华反光标识的防护IlL安全，.作业Ifi工作慎导入、安全员、驻站联络员、防妒员、IfiFA、小81免费人应携带通讯工兴（手机.于持机、对讲机）并保联系畅通I3 .作业不涉及A卜蛾推触网或3,人员机具保符与AF娘接触网设保持足第的安全拒育.分工单接触网作业分工单工作领导人13768372500接触网集修及偏离开关远动调试杨敏博安全员13407721480内宁东受蜥212KX、221KX.222KX、2230,2
21、2的网时停电联站地点南宁东寿广场驻站人员工务1340772H80杨敏通现场要令员主防核员安全风险卡控ILjfl是本次作业的停电馆线.忤业地点、作业侑用、内容、防帜设情况72.检有通信工具状态必须良好、携带齐全遗站坐台所篇的上岗证,安全号级征、防抉证件：3.短间隔3忱W与工作校导人联系1次.作业范国作业内容傅电雌B0*M）2月露郭跻5倦*SzwMe109J0（支柱号：N3*做2S至N349sN350s地面巡视）校地地点接地鼓Iin广线离宁至IrP东南广场网上下行线IN16215ia验电播堆6kB66）对应的T线现It上备接一圻接MkK所带工具材料参照接地组1见附页接地人员监扑人员陈龙乾接地地点接
22、地人员监护人员常广线育宁至甯宁东南广场向上下行N314S/N313S（10ka09）对应的T线!Wl上各接一坦核电段祝立航所带工具材料参照校地蛆2见附页接触片将电后礴队发电a。、It信号显示正常IG方可验电接地：2.1&电fo装设接地蛾曲篇摘要求学依好班护用为，的电和装设齐险卡控点及除推地及时必须由2人进行，一人操作人监护：3.装设按地及时人体不得触碰按地线；4.装设好的按地线产禁侵入限界,并做好窕通五全JuBaaMt防护炮I陈龙乾一一工具材现埼防妒料行标护安至福卡控I辰松员:负费人作业人员南广线南宁至麻宁东得广场陶F行“49（661X）参照接地组I见附页防护烟2祝立航两广线南宁至盾宁东南一场
23、间上行N316s（IOtol30）所帚工具材料参照播地组2见附页I.行车防护人员先施分工要求的地点道行行车防妒.防妒鼾站在IUl外侧眼界Ih2,没有接到工慢人通知不可验电防护人员在fttt.保持与T域人取系、不得侵入到横南线的线路象兵幡敏/港京酢、黄玉锋、陈景华技术标灌级W曲存才M俄杀力条落幺人柩所帚工JW科参见作业筑I见附件完成情况处双A的丁徐允你/盘卅笆楙到后曲专团於籥移吸都数慈作业安全反险卡控点及懵*推动、愧的速度不1Wfiil5tab,并不樽发生冲出和急以起、停,作业人员的IiCifl出工作台商国作业时,作业人员应将安全带系驾触网匕Jf全如（签字）1.甯广校甯宁至南宁东IIr广场匕卜行
24、2128、Nl期、N173S、N1788、N164=V拉技承力索吊放线夹未入槽故。处M2、Ilr广线南宁至傅宁东*广场上下行3kl9至IQk930.（支柱号：NOUvNa2R至NM9Sl50地面Hl拒海受）作业负图及内容.作卷导入：（在字）（签字）T.（签字）注：I.本表由工域人负责境可，相关作业小Ifl负费人在A小蛆完成情况栏右卜角关认,作为班蛆培写If关iftit检修（M）自基的主要依据.保存期1年.2.此记录单与工作票一起存放工输电接地、现场防护,上网作业、埴画作业等栏H,限*实际作业加数量,按黑上表格式地诚填号栏H.接触网作业流程确认单接触网作业流程确认单么作业日期：DlHjQ工作领导
25、人:Lj4M-1LMeL-1准备及作业过K分工会（果用在视第执行可槐化分工,利用投影仪电视叱作业示意图,对作业计划、占鼠安个措施等内容容讲饵Li2核对工具、材料I3出工点名214要令人到位5接到线路封锁令/.“6接到接触网停电命令E78910与安全员确认停电验电接地完毕（共”、组，第I小叱,7（确认后在相应小组后打八郛攵酗!很加认后在相应小蛆后打J）人人闻k福IJ/：夕43”G111213H作业结束及收I：确认倒2嵬1条,确认后在相应小坦后打）02必1电接地线拆除完毕（共2小组，第1小业（确认后在相应小Ifll后打八I6毅纪必彳，工/F入夕1516三18ZE20通知要令员消停电令确认己消停电令
26、3：江表4/清点人员、工具、材料等通知驻站联络员清封候令JS4用认已消封锁令义，收工会I彳；IO注：作业雄柬后，分:单、接触网作业车运行计划单、作业海程控制表、作业示意司图、楼修学等书面凭证应装订存档，保存12个月材料清点2.16作业路线说明南广线南宁东南广场至南宁封锁后，作业组由NGoOIZ4(K7+200)栅栏门进入封锁区间。(2)进入封锁区间后，梯车推行至NI63#缺陷处开始克缺，依次从南宁向南宁东方向作业。完成Nl78#后，因还剩余较长作业时间，计划推至N312#(lOkm268m)进行作业。(3)因推行过程中发现时间不足，在N312#处未作业，运行至南广线KU+600栅栏门撤离。南宁
27、东防护一级群“1I中国移动4G09：06V67%382工务南宁东驻站工务南宁东驻站工务主防护南宁东防护一级群(22)星期六00：57工务主防护14356工务收到工务南宁东驻站星期六01：12供电主防护工务南宁东驻站，供电收到14356封锁令工务南宁东驻站工务主防护供电主防护好南宁东网主防护二级群.l中国移动4G18：306343%(80,3南宁东网主防护二级群(54)星期六03：45“王云峰13481086378”撤回了一条消息星期六03：54蒙兵蒙兵组已出栅栏蒙兵供电主防护供电主防护蒙兵，收到星期六03：59王云峰13481086378供电主防护作业组作业完毕，人员机具已撤出栅栏门,现申请消除14354号封锁令王云峰13481086378/44-r+-+rx-、TT4L小、4+占上
