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1、动火安全作业票（证）样式填写模板（）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001申请单位设备维修班组申请人XXX作业申请时间2022年9月30日8时00分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别特级J一级口二级口动火方式切割、电焊动火作业实施时间自2022年9月30H8时10分始至2022年9月30FII1.时00分止动火作业负责人XXX动火人（具备特种作业证人员）动火分析时间9月30日8时10分月日时分月日时分分析点名称甲米储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据分析数据（1O%1.E1.）甲苯气体数据0分析人XXX涉及的其他特殊作业临时用电作业1.D2022093001,
2、H板抽堵作业MB2022093001风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件XXX2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块XXX3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离XXX4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业XXXX5高处作业已采取防火花K溅措施XXX6动火点周围易燃物已清除XXX7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接XXX8乙燃气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于IOmXXX9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭
3、火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1）块7XXX10其他安全措施：接消防水袋一根编制人：XXX安全交底人XXX接受交底人XXX动火措施初审人XXX监护人XXX作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时12分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：XXX2022年9月30日8时13分安全管理部门意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分动火审批人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时16分动火前，岗位顶班班长验票已验票，现场安全措施已落实到位签字：XXX2022年9月30日8时20分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理签字：XX2022年9月30日
4、10时40分申请单位设备维修班组申请人作业申请时间I2022年9月30R8时00分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业单位负责人XXX监护人XXX作业人XXX涉及的其他特殊作业动火作业、百板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、欠勺烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准50mgmi小于10%1.E1.19.5%2璃分析数据O020
5、%8:10储罐底部作业处XXXO020.2%8:12储罐中部XXXOO20.3%8:14储罐上部XXX序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析XXX2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出行板清单，落实抽堵H板责任人XXX3设备经过置换、吹扫、蒸煮XXX4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧XXX5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护XXX6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆1：具XXX7检查受限
6、空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物XXX8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量XXX9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集液坑等XXX10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）XXX11其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：XXX安全交底人IXXXI接受交底人IXXX作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：XXX2022年9月30H8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：2022年9月30R8时20分完工验收-受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：2022年9月3
7、0日10时40分（三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：NfB2022093001申请单位设备维修班组申诗人XXX设备管道名称介质温度压力口板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽甲苯2or常压不锈钢DN8001XXXXXXXXXXXXXXXXXX盲板位置图及编号：双阀4亡I1.=I空间盲板1编制人：2022年9月30日8：00生产单位作业指挥XXX作业单位负责人XXX涉及的其他特殊作业动火作业、临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001/1.D20220930O1.风险辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1在有毒介质的管道、设
8、备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压XXX2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具XXX3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具XXX4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业XXX5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施XXX6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施XXX7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业XXX8其他安全措施作业人员佩戴移动可燃气体检测仪编制人：安全交底人IXXXI接受交底人生产车间（分厂）负责人意见同意作业签字：2022年9月30H8时1
9、2分作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时20分作业单位负责人完工确认情况：营板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：XXX2022年9月30H9时30分生产车间（分厂）负责人完工确认情况盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：XXX2022年9月30日9时35分（四）高处安全作业票（证）申请单位申请人作业申请时间2022年9月30H8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时IO分始至2022年9月30日11时00分止作业地点生产车间管廊桥架作业内容拆除废弃管线作业高度5m作业类别I级作业单位维修班
10、组监护人XXX作业人（取得高处作业证）涉及的其他特殊作业临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号1.D2O22O93OO1风险辨识结果高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、灼烫、其他伤害、火灾序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求XXX2作业人员着装符合工作要求7XXX3作业人员佩戴合格的安全帽7XXX4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用XXX5作业人员携带有工具袋及安全绳XXX6作业人员佩戴：A.过灌式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备XXX7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7XXX8垂直分层作业中间有隔离设施XXX9梯子、绳子符合安全规定XXX10石棉瓦等轻型棚的承
11、重梁、柱能承重负荷的要求7XXX11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固XXX12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯XXX1330m以上高处作业配备通讯、联络工具XXXX14其他安全措施：携带便携式气体检测仪编制人：XXX安全交底人IXXXI接受交底人I作业单位负贵人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时12分生产车间（分厂）意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分审核部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时20分审批部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时25分完工验收高处作业已完成，
12、现场已清理签字：XXX2022年9月30H1.O时50分（五）吊装安全作业票（证）吊装地点生产车间管廊北侧空地吊装工具名称5t汽车吊作业中请2022年9月30时间日8时00分吊装人员及特殊工种作业证号T监护人XXX吊装指挥及特殊工种作业证号T起吊重物质量（力2作业实施时间自2022年9月30H8时10分始至2022年9月30HI1.时00分止吊装内容拆除管道吊装风险辨识结果起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业
13、方案，口经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）XX2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内XXX3作业人员已按规定佩戴个体防护用品XXX4己与分厂（车问）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场XXX6夜间作业采用足够的照明XX7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停止作业XXXX8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠X9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥XXX10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准XXX11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带
14、电线路接触，并保持安全距离XXX12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准XXX13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装XXX14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装X15超负荷或重物质量不明，不准吊装XXX16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装XXX18安全装置失灵，不准吊装XXX19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程XXX20作业过程中应先用低高度、短行程试吊XXX21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员XX
15、X22作业完成后现场杂物已清理XXX23吊装作业人员持有法定的有效的证件XXX24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。XXXX25起吊物的质量（2）经确认，在吊装机械的承重范圉26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施XXX27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置XX28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入II和撤离安全措施已落实：A.指小牌：B.指示灯XXX30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器XXX31现场夜间有充足照明：36V,24V12V防水型灯：36V、24V、12V防爆型灯XX
16、XX32作业人员已佩戴个体防护用品XXX33其他安全措施：无编制人：安全交底人IXXX接受交底人I生产单位安全部门负责人（签字）：同意生产车间（分厂）负责人（签字）：同意XXX作业单位安全部门负责人（签字）：同意作业单位负责人（签字）：同意审批部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时20分（六）临时用电安全作业票（证）申请单位设备维修班组申请人XXX作业申请时间2022年9月30H8时00分作业实施时间自2022年9月30日8尔f10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点甲苯城区作业内容甲苯管道焊接焊机用电电源接入点及许可用电功率配电箱500kw工作电压220v用电
17、设备名称及额定功率电焊机3OKW作业人XXX电工证号X涉及的其他特殊作业动火作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001风险辨识结果触电、火灾可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间8时10分分析点甲茉罐区分析结果OPPm分析人X序号安全措施是否涉及确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证XXX2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求XXX3临时用电的单相和混用线路采用五线制XXX4临时用电线路在装置.内不低于2.5m,道路不低于5mXXXX5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设X6暗管埋设及地下电缆线路设有走向
18、标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7InXXXX7现场临时用配电盘、箱有防雨措施XXX8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”XXX9用电设备、线路容量、负荷符合要求XXX10其他安全措施：无编制人：XXX安全交底人XXX接受交底人XXX作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时12分配送电单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分审批部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时20分完工验收临时用电完成，线路已安全拆除，现场已清理完毕签字：XXX2022年9月30F1.1.O时50分（七）动土安全作业票（证
19、）申请单位设备维修班组申请人XXX作业申2022年9月30日8时00分请监护人XXX作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点污水站北侧地面作业单位设备维修班组涉及的其他特殊作业动火作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：人工挖掘0.8M深，检查坑2处，每处坑面积IItf（附图）签字：2022年9月30日8时05分风险辨识坍塌、物体打击、机械伤害、触电、中毒和窒息、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1作业人员作业前已进行了安全教育XXX2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办
20、理了动火证XXX3地卜.电力电缆已确认，保护措施已落实XXX4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实X5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实XXX6已按作业方案图划线和立桩XXX7动土地点有电线、管道等地卜设施，已向作业单位交待并派人监护：作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具X8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置XXX9已进行放坡处理和固壁支撑XXX10人员出入口和撤离安全措施已落实：X梯子；B.修坡道X11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心XXX12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪XXX13现场夜间有充足照明：
21、A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、24V、12V防爆型灯XXXX14作业人员已佩戴个体防护用品XXX15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记XXX16其他安全措施：无编制人：XXX实施安全教育人接受安全教育人作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时18分车间（分厂）负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时20分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时25分审批部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时30分完工验收动土作业已完成，现场已清理完毕签字：2022年9月3
22、0HIo时50分（八）断路安全作业票（证）编号：D1.2022093001申请单位设备维修班组I申请人IXxX1.作业申请作r0I2022年9月30F1.8时00分作业单位设备维修班组作业单位负责人涉及相关单位（部门）行政部断路原因检修埋地污水管线泄漏点断路实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30HII时00分止涉及的其他特殊作业动土作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DT2022093001断路地段示意图及相关说明：使用挖掘机作业，挖坑08M深，面枳2V（附图）签字：XXX2022年9月30H8时05分风险辨识机械伤害、车辆伤害、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1作业
23、前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位XXX2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施XXX3夜间作业设置警示红灯XXXX4其他安全措施：无编制人：安全交底人I接受交底人XXX作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分车间（分厂）负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时18分审批部门（安全/消防部门）负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时20分完工验收断路作业完成，现场清理结束签字：XXX2022年9月30F1.1.O时50分安全作业证种类办门审核或会签审批
24、部门动火作业票（证）特级动火作业作业单位/-主管厂长或总工程师一级动火作业/C安全管理部门负责人二级动火作业c动火作业属地单位负责人受限空间作业票（证）作业单位卜受限空间所在单位负责人行板抽堵作业票（证）作业单位/C生产部门负责人高处作业票（证）I级高处作业“作业单位e设备管理部门负责人II级、I级高处作业e设备管理部门负责人N级高处作业-主管厂长吊装作业票（证）d一级吊装作业作业单位主管厂长或总工程师二级、三级吊装作业作业单位/8设备管理部门负责人临时用电作业票（证）作业单位配送电单位动力部门负责人动土作业票（证）作业单位水、电、汽、工艺、设备、消防、安全管理等动土所在单位总图分管部门负责人
25、断路作业票（证）作业单位断路所在单位消防、安全管理部门安全管理部门负责人,还包括在坡度大于45的斜坡上面实施的高处作业。b还包括下列情形的高处作业：1）在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业：2）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业；3）在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备及架空管道上进行的高处作业：4）在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业：5）在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱及设备的高处作业。1还包括下列情形的高处作业：1）在阵风风力为6级（风速10.8m/$）及以上情况下进行的强风高处作业；2）在高温或低温环境下
26、进行的异温高处作业：3）在降雪时进行的雪天高处作业：4）在降雨时进行的雨天高处作业；5）在室外完全采用人工照明进行的夜间高处作业；6）在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业；7）在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。d其他要求：1）对本标准9.2.1规定的吊装作业，应将吊装方案与填好的吊装作业证一并报设备管理部门批准:2）吊装质量小于IOt的吊装作业可不办理吊装作业证。-审核或会签人员根据企业具体情况由企业自行确定。安全作业证种类持有及保存情况第一联第二联第三联（存档）动火作业一级和特级动火动火点所在车间（分厂）（监护人）作业单位（动火人）安全管理部门票（证）二级动火动火点所
27、在车间（分厂）（监护人）作业单位（动火人）生产车间受限空I司作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人受限空间所在单位盲板抽堵作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人生产管理部门高处作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人设备管理部门吊装作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）吊装指挥设备管理部门临时用电作业票（证）配送电执行人作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）动力部门动土作业票（证所在车间（分厂）（监护人）现场作业人员总图分管部门断路作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位安全管理部门特殊作业过程中可能存在的典型事故风险类型作业类型可能存在
28、的典型事故及风险类型(GB6411)动火作业火灾、其它爆炸、触电、灼烫、中毒和窒息、物体打击、其他伤害进入受限空间内作业中毒和窒息、火灾、其它爆炸、物体打击、机械伤害、触电、坍塌、灼烫、其他伤害行板抽堵作业中毒和窒息、火灾、其它爆炸、灼烫、容器爆炸、物体打击、机械伤害、起重伤害、其他伤害高处作业高处坠落、物体打击、机械伤害、火灾、中毒和窒息、触电、灼烫、其他伤害吊装作业起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害临时用电作业触电、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害动土作业坍塌、淹溺、起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害、触电、中毒和窒息、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害断路作业影响抢险应急、火灾、其他爆炸、车辆伤害、其他伤害
