鼻咽癌放射治疗规范.docx

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1、鼻咽癌放射治疗规范1范围本文件介绍了鼻咽癌的临床表现、诊断、临床分期，涵盖了鼻咽癌的治疗原则、放射治疗的适应症和禁忌症、放射治疗技术、放疗流程、放疗前的准备事项和放疗后的注意事项等内容，规范了靶区勾画及计划设计原则，制定了系统性治疗方案，以及复发转移性鼻咽癌和特殊类型鼻咽癌的治疗策略，提出了全程管理的理念。本文件适用于XX区行政区域内在二甲以上医院从事肿瘤放射治疗专业的医务工作者。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WHO头颈部肿瘤

2、分类(WHoclassificationofheadandnecktumours)(第4版)临床正常组织效应的定量分析(QUantitatiVeAnalysesofNormalTissueEffectsintheClinic,QUANTEC)(2012版)鼻咽癌AJCe/UICC分期(the8theditionofAJCC/UICCstagingSystemfornasopharyngealcarcinoma)(第8版)中国鼻咽癌分期(Chinese2017stagingforNasopharyngealcarcinoma)(2017版)3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4临床表现症

3、状4.1.1血涕回吸性血涕为较早期外生型鼻咽癌的典型表现之一,以晨起时多见，少数可出现鼻咽大出血。4.1.2耳鸣及听力下降单纯一侧耳部症状作为鼻咽癌较早期的临床表现之一。通常表现为患侧耳沉闷感、堵塞感、耳鸣及听力下降等。4.1.3鼻塞进行性加重的单侧或双侧鼻塞，严重时出现张口呼吸。4.1.4头痛鼻咽癌的最常见症状，多表现为持续性偏头痛，少数为颅顶、枕后或颈项部痛。头痛的部位和严重程度常与病变侵犯的部位和程度相关。4.1.5面部麻木肿瘤侵犯或压迫三叉神经引起的浅表感觉异常，表现为三叉神经分布区皮肤蚁爬感、触觉过敏或麻木，严重者可致感觉减退、消失。4.1.6复视及眼部症状肿瘤压迫、侵犯第H、III

4、、IV、VI对颅神经或者侵入眼眶形成球后、球内占位，导致复视及其他眼部症状。体征4.2.1颈部肿块鼻咽癌颈淋巴结转移率高达60%80%,初诊时40%50%左右的鼻咽癌患者以无症状的颈部肿块就诊。颈部淋巴结转移除局部表现为肿块外，还可出现肿大淋巴结侵犯压迫颈部血管、神经引起不同的症状。4.2.2鼻咽肿物通过间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，可见到鼻咽腔隆起的肿物。对于黏膜下型的肿瘤，鼻咽腔可能未见到明显的结节，但可以见到鼻咽腔的结构不对称。4. 2.3颅神经受侵鼻咽癌一旦侵及颅底或颅内，则易造成颅底或颅内相邻结构受损，除表现为头痛外，也可出现由颅神经损伤而导致的症候群或综合征，临床常见以下症候群或综合

5、征： 眶上裂症候群； 眶尖症候群； 垂体蝶窦症候群；海绵窦综合征（又名“破裂孔症候群或岩蝶症候群”）； 颈静脉孔症候群； 舌下神经孔症状； 腮腺后间隙综合征等。5辅助检查实验室检查5. 1.1一般检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规等。5. 1.2血液EB病毒检测血浆EBV-DNA拷贝数检测是鼻咽癌早期筛查、预后判断、疗效评价及随访复查的重要辅助手段。影像学等其它检查5. 2.1MRI/CT鼻咽及颈部软组织MRl为分期的首选影像方法。不能进行MRI检查者可进行原发肿瘤CT检查。5. 2.2胸腹部CT或腹部MRI主要用于肺部及肝脏有无转移的检查。5. 2

6、.3超声检查主要用于颈部淋巴结、腹部脏器有无转移的辅助诊断。5.2.4全身骨显像为骨转移的初步筛查方法,骨ECT阳性者可行X射线、CT或MRl进一步确诊。5.2.5PET-CT通过监测肿瘤代谢状态辅助诊断早期鼻咽癌病变。具有较高转移风险的患者宜使用PET-CT检查。注：PET-CT对于转移性颈部淋巴结的判定及发现全身隐匿性远处转移病灶等方面具有重要应用价值。5.2.6电子/纤维鼻咽镜检查鼻咽癌诊断中最重要的手段之一，可发现鼻咽部肿物、溃疡、坏死和出血等异常病变。鼻咽镜下直接观察鼻咽肿瘤的生长部位,有无对周围结构如鼻腔、口咽的侵犯，并可通过活检确诊。5.2.7其他检查根据相应临床症状可进行口腔、

7、口咽、听力、眼睛等专科检查，并根据临床需要行心电图、肺功能、超声心动图等相应检查。6诊断临床诊断患者出现前文所述症状及体征，并符合下列之一者：鼻咽部未发现肿瘤,但有EBV阳性且有颈转移淋巴结者；间接鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜观察到鼻咽、口咽、鼻腔有黏膜下隆起或菜花状结节肿物、出血、坏死物等；CT.MRI和PET-CT检查发现鼻咽腔肿块，鼻咽双侧壁及后壁局限性或弥漫性增厚，咽隐窝变浅、消失或PET-CT表现为氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)高摄取。病理诊断组织学分型应符合WHO头颈部肿瘤分类(WHOclassificationofheadandnecktumours)(第

8、4版）的规定，包括：角化型鳞状细胞癌；非角化型鳞状细胞癌；基底细胞样鳞状细胞癌；腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等其他类型鼻咽癌。分子辅助诊断6.3.1免疫组化/原位杂交检测对于病变形态不能明确诊断为鼻咽癌的病例，需要加做免疫组化（如细胞角蛋白）或原位杂交（如EBER）检测，协助病理诊断。6.3.2外周血EBV抗体与EBVDNA血清EBV抗体与血浆EBVDNA拷贝数可协助鼻咽癌的诊断。血浆EBVDNA拷贝数可协助鼻咽癌初治后远处转移/复发的诊断，其诊断远处转移的准确性高于复发。7分期T分期原发肿瘤：TX：原发肿瘤无法评估；TO：未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈转移淋巴结； T1

9、：肿瘤局限于鼻咽、侵犯口咽或鼻腔，无咽旁间隙受累； T2:肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织受累（翼内肌、翼外肌、椎前肌）； T3：肿瘤侵犯颅底骨质结构、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦； T4：肿瘤侵犯至颅内，有颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累和（或）有超过翼外肌的外侧缘的广泛软组织侵犯。N分期区域淋巴结转移:NX：无法评估区域淋巴结;NO：无区域淋巴结转移;N1：单侧颈部和（或）咽后淋巴结转移（不论侧数）:最大径W6cm,且位于环状软骨下缘以上区域；N2：双侧颈淋巴结转移：最大径W6cm,且位于环状软骨下缘以上区域；N3：颈淋巴结转移（不论侧数）：最大径6cm和（或）位于环状软骨下缘以下区域。M分

10、期远处转移：MO：无远处转移;Ml：有远处转移。临床分期按照第8版鼻咽癌AJCC/UICC分期(the8theditionofAJCC/UICCstagingSystemfornasopharyngealcarcinoma)、中国鼻咽癌分期2017版(Chinese2017stagingforNasopharyngealcarcinoma)的规定：0期：TisNOMO；DB45/TXXXX-20225I期：T1N0M0；期：T0-lNlM0,T2NO1MO;In期：T0-2N2M0,T3N02M0;IVA期：T03N3M0或T4N0-3M0；IVB期：任何T、N和Mlo8治疗原则I期(TlNO

11、MO）鼻咽癌采取单纯根治性放疗。期（T02N0lM0）鼻咽癌宜联合顺柏为主的同期化疗，不宜顺柏化疗的患者，可用其他徒I类药物替代；不宜化疗的患者，可采用单纯放疗。局部晚期（IWA期）鼻咽癌8.3.1宜在放疗的基础上联合系统性治疗。联合的类同步化疗是其主要的治疗模式，在同步放化疗的基础上进一步增加化疗强度（如联合诱导化疗或辅助化疗）。8.3.2无法耐受或不愿接受化疗的患者，宜选择放疗联合西妥昔单抗、尼妥珠单抗、重组人血管内皮抑制素等靶向治疗及免疫治疗。复发鼻咽癌应遵循多学科综合治疗的模式,针对不同的复发模式,合理运用放疗、手术、化疗、靶向、免疫治疗等手段，有计划地制定个体化综合治疗策略，应在提高

12、疗效的同时保证患者的生存质量。转移性鼻咽癌分为初诊转移和治疗后转移，其治疗策略和预后不相同。初诊转移的患者，应遵循全身治疗与局部治疗并重的原则；治疗后转移的患者，应选择合理的分层治疗、系统治疗结合局部治疗。9放疗适应症和禁忌症适应症放射治疗是鼻咽癌最根本和有效的治疗手段，适应症广：各期鼻咽癌均是放射治疗的适应症；无远处转移患者（I-IVA期）的局部区域放疗；远处转移患者（IVB期）原发灶及转移灶的放疗；复发患者的再程放疗。禁忌症放疗在杀灭肿瘤的同时也会对正常组织造成损伤，需严格掌握其禁忌症：身体状况极差，恶液质状态的患者；严重的全身感染、败血症或浓毒血症未控制者；复发鼻咽癌接受首程放疗未满一年

13、者。放射治疗技术包括固定野调强放疗、容积旋转调强放疗、螺旋断层放射治疗等。放疗前的准备患者的准备放疗前需充分评估患者的身体状况、脏器功能情况及有无合并症等，并行放疗前口腔处理，具体如下：完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规、血清EBV-DNA等检查；完善鼻咽镜、鼻咽和颈部MRI、胸部CT、腹部超声、骨ECT等检查，有条件者宜进行PET/CT检查；CT模拟定位；模拟定位前应行口腔处理：拔除脯齿、摘除义齿和金属牙等；模拟定位前应剪短发。医师的准备11.2.1 放疗前应有明确的病理诊断，认真采集并分析患者的病史资料，结合体格检查、实验室检查、MRI等影像学检查勾

14、画放疗靶区并制定放疗计划。11.2.2 向患者及其家属介绍放疗的目的、治疗过程和可能出现的不良反应，争取患方合作并签署放疗知情同意书。12放疗流程模拟定位协助患者仰卧于CT扫描床固定体架上，选择合适角度的头枕（标准头枕、水活化枕、传统靶型真空垫和发泡胶个体化适形）。摆位及固定12.2.1患者身体水平面平行于床面、矢状面垂直于床面，使头、颈和体部中线在一条直线上以保证体位正中对称，双臂自然平行放置于身体两侧，注意左右肩高度一致，双腿并拢伸直。12.2.2采用头颈肩热塑面罩固定，覆盖从头骨顶点到肩膀的范围，采用45点固定法（两侧头、两侧肩和头顶）固定在体架上。12.2.3扫描中心宜选择在与治疗靶区

15、中心接近的部位，标记点宜选择在平坦部位（不应选择鼻尖、须下）以确保摆位重复性好。12.2.4可加上口腔支架咬合器，口腔支架的使用可减轻口腔反应、保护味觉和减少头颈部的摆位误差，更好地控制下颌的仰度。CT扫描12.3.1扫描层厚宜2mm-3mm；扫描范围宜从头顶至胸骨切迹下2cm；宽度应包括双侧肩部。不存在造影禁忌的情况下，CT扫描应采用静脉碘造影剂增强,且在条件允许情况下，按骨性标志匹配的原则，把原发灶将扫描图像与MRI图像进行融合。12.3.2鼻咽癌靶区勾画应将MRI作为基本的影像学参照，有条件进行MRI模拟定位的单位建议选择鼻咽癌MRI模拟定位。定位的体位、扫描中心、扫描层厚及扫描范围参照

16、CT模拟定位。放疗靶区勾画和计划设计见第13章。放疗计划验证12.5.1放疗中心位置验证（复位）根据计划系统定位肿瘤中心位置，以对应的体表标志作为放疗时的摆位依据。12.5.2射野验证在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小，位置误差应控制在2mm3mm内。12.5.3剂量验证由物理师通过人体仿真体模，比较实体受照剂量与计划设计受照剂量是否一致。放疗实施放疗技师按照模拟定位参数和放疗计划要求对患者进行摆位和固定，放疗医师和物理师应再次核对患者体位和放疗计划，无误后开始进行第一次放疗。13放疗靶区勾画和计划设计根治性放疗的靶区勾画13.1.1

17、鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤体积、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域，应尽量避免或减少重要器官的照射。13.1.2 靶区勾画以MRI为基础，并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查，结合CT及PET-CT的影像勾画。其临床靶区(clinicaltargetvolumn,CTV)的范围主要基于鼻咽癌的局部进展规律，可分为高、中和低风险区:鼻咽大体肿瘤靶体积(grosstumorvolumeofnasopharyngealcarcinoma,GTVnx)：临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域；颈部大体肿瘤靶区(grosstumorvolumeofcervixnode,GTV

18、nd)：临床检查和(或)影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个GTVnds;CTV1：GTVnX及其周围的亚临床病灶区域(一般在GTVnx外5nun)；CTV2：CTVl及其外缘5mm和GTVnd以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区。DB45/TXXXX-2022诱导化疗后根治性放疗靶区勾画诱导化疗后的根治性放疗的靶区勾画略有差异：GTVnx：软组织部分应根据化疗后实际范围勾画,颅底骨质受侵范围应按化疗前范围勾画；GTVnd:按化疗后影像所见区域勾画；CTVl和CTV2：原则上进行同根治性放疗。对于化疗后靶体积缩小者，CTVl至少包括原软组织浸润范围；CTVnd

19、:原则上同CTV2勾画需预防的颈淋巴结区域。如果阳性淋巴结有明显包膜外侵犯或侵犯周围肌肉者，可根据具体位置增设CTVlo放疗剂量13.3.1根据鼻咽原发病灶、鼻咽亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量，有利于提高肿瘤的局部剂量和减少邻近正常组织的剂量。13.3.2鼻咽原发灶处方剂量：PTV-GTVnx：DT68Gy-76Gy30-33次；PTV-CTVl:DT60Gy-64Gy30-33次；PTV-CTV2：DT50Gy-54Gy3033次；分次剂量：2.00Gy-2.33Gy/次。13.3.3颈淋巴结的处方剂量：PTV-GTVnd：DT66Gy-70Gy3033次；PTV

20、-CTV2：DT50Gy-54Gy3033次。危及器官的勾画和剂量限定13. 4.1头颈部重要器官众多，需要精准的勾画与剂量给予。鼻咽癌放疗中应勾画的危及器官(organatrisk,OAR)包括但不限于： 脑干；一颈髓；聂页叶；一视神经； 视交叉；垂体；晶体； 颍颌关节； 下颌骨；内耳； 腮腺。13. 4.2可选择的器官包括但不限于:眼球；下颌下腺；口腔；舌;喉；甲状腺；臂丛神经。13.4.3限制剂量临床正常组织效应的定量分析(QuantitativeAnalysesofNormalTissueEffectsintheClinic,QUANTEC)(2012版),并根据临床具体情况给与，其范

21、围可参考下面列举主要重要器官的限量，若肿瘤靠近重要危及器官，正常器官限量可适当放宽：脑干：Dmax54Gy,或V60l%;颈髓：Dmax45Gy；视神经、视交叉：Dmax54Gy；晶体：Dmax12Gy；聂页叶：Dmax60Gy；下颌骨、聂页颌关节：Dmax60Gy；腮腺：全腮腺V40W50%,腮腺浅叶V3050%;内耳：Dmax40Gyo14特殊放疗手段的应用近距离放疗作为体外照射的一种补充方式，其在增加肿瘤区照射剂量、提高肿瘤局控率的同时,可有效减少外照射所致的放疗并发症。立体放射治疗通过共面或非共面多野或多弧照射，在高剂量照射肿瘤靶区的同时，正常组织的照射体积明显减少，高危器官得以充分保

22、护。鼻咽癌初治患者在三维适形调强放疗后残存病变给予立体定向放疗加量照射，能够取得较好的局部控制率和生存率，但应注重保护重要器官，有利于降低放疗后晚期神经和血管损伤，减少鼻咽部大出血发生的可能。15放疗期间注意事项指导患者进行张口、转颈、鼻腔冲洗等康复锻炼，嘱咐患者保持颈部皮肤干燥、清洁和避免摩擦，并保持体表定位线清晰。放疗期间应至少每周一次通过CBCT等手段定期进行摆位验证，放疗医师应至少每周一次对患者的身体状况进行全程随访并监测血常规变化。16系统性治疗化疗16.1.1鼻咽癌的重要治疗方式。应综合考虑患者的分期、年龄、行为状态评分、合并症以及药物的可及性等因素，为患者制定个体化的化疗方案，如

23、化疗药物的选择、化疗的时机、化疗的疗程等。16.1.2顺钻）是具体药物的首选,还包括奈达钻I、洛钳、卡伯和奥沙利柏等其他药物。放化疗联合的不同模式会明显影响鼻咽癌患者的化疗获益程度。16.1.3同步放化疗是局部晚期鼻咽癌的主要模式，在此基础上联合诱导化疗、辅助化疗或维持化疗将有利于进一步降低远处失败风险，改善预后。16.1.4同步化疗：顺柏100mgm2,每21d重复，共3周期;顺柏40mgm2,每周重复;当患者出现听力障碍、肾功能不全或具有1级的神经病变等不适合使用顺销的情况，临床上可选择相应毒性较低的替代方案，如奈达锌I、卡销、洛祐等。16.1.5诱导化疗：TPF方案：顺粕60mgm2dl

24、,多西紫杉醇60mgm2dl,5-FU600mg2dld5;3周1次；GP方案：顺柏80mgm2dl,吉西他滨1Ooomgm2dld8；3周1次）；PF方案：顺粕80mgm2100mgm2dl,氟尿口咤800mgm2-l000mgm2dl-d5;3周1次；TP方案：顺柏75mgm2dl,多西紫杉醇75mgm2dl；3周1次。16.1.6辅助化疗：顺柏+5-FU：顺柏80mgm2dl,氟尿喀咤800mgm2dld5,3周1次；卡柏+5-FU；卡培他滨650mgm2,每天2次，持续1年。靶向治疗主要适用于局部晚期鼻咽癌或复发/转移鼻咽癌，包括表皮生长因子受体(epidermalgrowthfact

25、orreceptor,EGFR)单克隆抗体和重组人血管内皮抑制素、贝伐单抗、阿帕替尼、安罗替尼等抗血管生成类药物。EGFR单克隆抗体：联合同期放化疗应用于IIV期鼻咽癌；不适宜接受化疗的IIIIV期鼻咽癌，可与放疗联合应用或与诱导化疗方案联合使用；复发或转移鼻咽癌患者在化疗基础上可考虑增加EGFR单克隆抗体的联合治疗。代表性药物：西妥昔单抗，首次剂量400mgm2,此后剂量250mgm2,每周1次；尼妥珠单抗，宜100mg或200mg次，每周1次。VEGFR单克隆抗体：低危局晚期（In-IVa期）鼻咽癌，恩度联合放疗的疗效不劣于顺销联合放疗的疗效且患者安全性及依从性更优；多项临床研究结果提示恩

26、度联合化疗/放化疗能够改善复发转移性鼻咽癌的预后，不良反应可耐受；其他抗血管生成药物贝伐珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼联合同期放化疗或放射治疗应用于局部晚期或复发转移性鼻咽癌具有一定的价值。营养支持治疗16.3.1采用肠内或肠外等营养治疗方式前，均应先评估患者的营养状况及能量需要，制定适合患者的营养方案，并根据体重及相关指标变化及时调整，提供个体化的饮食指导。16.3.2鼻咽癌患者放疗和化疗期间，应进行强化营养咨询；接受放化疗后，经口进食困难的鼻咽癌患者，短期可采用鼻饲管喂的方式进行营养治疗，长期应采取经皮内镜下胃造口（PerCUtaneoUSendoscopicgastrostomy,PEG)方

27、式。16. 3.3胃肠功能障碍的鼻咽癌患者,应采取肠外营养或肠外、肠内联合治疗。17复发鼻咽癌的治疗策略基本策略17. 1.1宜采用多学科诊疗(multidisciplinarytreatment,MDT)的模式，根据患者的一般情况、复发病变的大小、位置、分期、复发间隔时间等合理地制定个体化治疗方案。18. 1.2能满足手术适应证的局部区域复发鼻咽癌，首选手术治疗，术后切缘阳性者应补充放疗；无法耐受手术或者手术无法切除者，应进行再程放疗。拒绝手术和放疗者可考虑化疗、靶向治疗和免疫治疗。17.1.3针对局部区域复发合并转移鼻咽癌，仅在转移灶取得良好控制后才考虑复发病灶的放疗。无手术和放疗适应证的

28、患者，宜考虑进行临床研究。放疗17.2.1首选IMRT,早期患者后装与IMRT疗效相似,但晚期并发症如鼻咽坏死、颅神经麻痹、出血、听力损伤等发生概率明显增加。17.2.2靶区勾画：GTVnx：影像学及临床检查可见的原发肿瘤,GTVnd为颈部转移性淋巴结；CTV：复发鼻咽癌均不考虑淋巴结引流区预防性照射，区域复发仅照射转移淋巴结所在区域。CTV宜为GTVnX+5mm10mm及区域复发淋巴引流区域；PTV：考虑照射时摆位误差、系统误差、器官移动及靶区变化等不确定因素,推荐外扩3mm5mm,PTV宜给予60Gy-64Gy30-35次；17.2.3OAR限量取决于正常结构的阈值剂量和完成初次放疗后至复

29、发的间隔时间：临床上应根据复发肿瘤分期、治疗目的以及正常组织的优先等级综合考虑；若根治性再程放疗时脑干和脊髓最大耐受剂量可达40Gy和30Gy,其他OAR限量可参考最大耐受剂量(TD5/5)减去30%的首次照射剂量。手术鼻咽病灶可采用鼻内镜下鼻咽癌切除术，一般仅限于rTlT2和部分早期rT3颈部术式包括根治性颈清扫术、改良性清扫术、选择区清扫术和颈部淋巴结切除术。化疗多为晚期局部复发性鼻咽癌的姑息性治疗方法。复发距首次放疗间隔时间小于1年的患者，化疗可延长再程放疗间隔时间，以利于保护正常组织。分子靶向及免疫治疗17.5.1鼻咽癌组织多高表达EGFR和血管内皮生长因子受体（vascularend

30、othelialgrowthfactorreceptor,VEGFR）,可用EGFR单克隆抗体（西妥昔单抗或尼妥珠单抗）、VEGFR单克隆抗体（贝伐单抗）、酪氨酸激酶抑制剂（阿帕替尼、安罗替尼等）及重组人血管内皮抑制素等靶向治疗。17. 5.2鼻咽癌组织中高表达PD-Ll（最高90%）且富含淋巴细胞，PDl抑制剂在复发或转移鼻咽癌中具有一定的抗肿瘤作用且不良反应可耐受。代表性药物：特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗。18转移性鼻咽癌的治疗全身系统治疗（4程6程）为主要方式，在全身治疗（化疗、免疫治疗、靶向治疗等）的基础上，对于肿瘤控制良好预后较好的患者，宜积极使用手术、放疗、介入治疗等局部治疗方式同时

31、处理转移灶和原发病灶（初治转移者），以获得长期的肿瘤控制。原发病灶的处理全身治疗联合局部放疗能明显改善初诊转移鼻咽癌患者的预后，特别是转移负荷相对较低的单发或寡转移患者。宜在化疗后再根据肿瘤的反应决定是否给予局部放疗，可有效地筛选出最合适的患者，避免部分患者进行无益的局部治疗。转移灶的处理鼻咽癌患者的转移包含多种情况，如单发转移、寡转移、多发转移等，处理方法及预后均不同，不同类型转移灶应采取不同的处理方法。18. 2.1寡转移介于局部侵犯和广泛转移之间的过渡状态，转移能力较弱，转移部位和数目有限，通常定义为小于5个转移灶。如能在原发灶根治性治疗的基础上积极处理转移病灶，鼻咽癌部分患者可达到治愈

32、。18.2.2多发转移可根据临床实际情况酌情处理，出现症状的部分患者宜以姑息减症处理为主。18.2.3转移性鼻咽癌的药物治疗药物治疗是转移性鼻咽癌的重要治疗方式，包括化疗、分子靶向及免疫治疗。推荐吉西他滨+顺柏作为复发转移鼻咽癌的标准治疗方案。另有研究认为，针对3个周期化疗后获得部分缓解或者完全缓解的初诊转移性鼻咽癌患者，建议顺钻I+5-FU+局部放疗。化疗联合靶向治疗方案，如顺柏+吉西他滨+重组人血管内皮抑制素。化疗联合免疫治疗方案，如顺钳+吉西他滨+特瑞普利单抗（IA类证据）、顺徒1+吉西他滨+卡瑞利珠单抗等。特殊类型鼻咽癌诊治特殊类型鼻咽癌病理类型主要包括腺癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌等

33、。宜在鼻咽腔取得病理组织，若行颈部淋巴结切除活检，宜完整切除该淋巴结。颈部淋巴结切除或穿刺活检会增加远处转移风险，最高可达20%,对预后影响明显。鼻咽涎腺型腺癌18.4.1鼻咽涎腺型腺癌起源于黏膜下固有小涎腺，主要包括鼻咽腺样囊腺癌及鼻咽黏液表皮样癌。18.4.2鼻咽涎腺型腺癌对放疗不敏感，故手术完整切除是首选。但因鼻咽部周围结构复杂，即使是早期，也不能保证其切除的彻底性。18.4.3含销类药物的同步放化疗可作为不能耐受手术的涎腺型腺癌患者的一种可行的治疗方法。鼻咽部腺癌18.5.1鼻咽腺癌起源于咽部的表面黏膜上皮，是一种极为少见的恶性肿瘤，好发年龄为4650岁，男性居多，肿瘤生长缓慢、病程长

34、、易复发及血行转移。病理类型以乳头状腺癌多见，也称为低级别乳头状腺癌和甲状腺样乳头状腺癌。18.5.2鼻咽部腺癌的治疗是以局部手术为主的综合治疗，应首选手术切除。评估无法完全切除的病灶，可以辅助放疗，以减少肿瘤复发率。青少年儿童鼻咽癌18.6.1遵循以放射治疗为主的综合治疗的治疗原则,早期患者宜采用单纯放疗。18.6.2宜进行IMRT治疗，靶区勾画范围与成年鼻咽癌相同，放疗剂量：大于10岁儿童，以50Gy-72Gy为宜；小于10岁儿童，应在总剂量基础上减少5%10%o18.6.3局部晚期患者宜采用放化疗的综合治疗模式,包括诱导化疗及同期化疗模式，药物选择参考成人鼻咽癌。妊娠期鼻咽癌18.7.1

35、中期妊娠妇女人工流产后行放射治疗；晚期妊娠妇女行引产或剖宫术后再行放射治疗。宜进行IMRT治疗。18. 7.2育龄期妇女接受放射治疗后，宜在放射治疗结束后的2年后再生育，以减少放射治疗对胎儿产生的影响。19常见放疗并发症及处理鼻咽癌常见的放疗并发症包括急性放射性黏膜炎、急性放射性皮炎、急性放射性腮腺炎、放射性口干、急性放射性耳损伤、放射性脑病等。急性放射性黏膜炎一般于放疗开始后12周出现（累积放疗剂量达到10Gy20Gy）,常伴有轻度味觉改变、口干和唾液黏稠，并逐渐加重，可贯穿整个放疗过程，在放疗结束13周逐渐恢复。宜采用药物对症进行局部或全身对症处理，如阿米福汀、沙利度胺等。急性放射性皮炎急

36、性放射性皮炎通常在放疗后23周开始出现，一直持续至治疗后24周。其治疗主要以预防和对症处理为主，干性皮炎不需特殊处理，当出现大片湿性脱皮，应注意保持皮肤清洁和干燥，避免摩擦，预防感染，可适当给予促进表皮生长的药物，必要时暂停放疗。急性放射性腮腺炎一般在放疗开始后1d3d出现，常表现为一侧或双侧腮腺区肿胀、疼痛，严重者皮肤泛红、皮温增高。一般无特殊处理可自愈。若有发热、怀疑继发感染，应行特殊口腔护理，并给予抗感染止痛治疗，必要时暂停放疗。放射性口干放射性涎腺损伤是放射性口干的直接原因。减轻放射性口干重在预防，如提高放疗的精准度，采用调强适形放疗、自适应放疗等，而中医中药也表现出了一定的潜力。急性

37、放射性耳损伤通常表现为耳鸣、听力下降，是放疗过程中常见毒性，一般不需处理。若出现耳膜穿孔、流液，则需局部清洗及抗炎处理。放射性脑病19. 6.1放射性脑病潜伏期较长，最多发于双侧颍叶。临床上轻则无明显症状，重者可导致死亡。临床治疗目前尚无特效药物，重在预防。19. 6.2颅内明显侵犯的T4期鼻咽癌，宜采用诱导化疗尽量缩小肿瘤体积，采用多次计划等自适应性放疗技术，尽可能减少颗叶和脑干的受照射剂量和照射体积，从而预防放射性脑坏死的发生。20. 6.3给予大剂量维生素、血管扩张剂、神经营养药及糖皮质激素治疗是放射性脑坏死的传统治疗策略。贝伐单抗可改善放射性脑损伤导致的水肿，治疗有效率高于传统激素治疗

38、，神经生长因子联合间断性糖皮质激素能够修复20%的颠叶损伤。20鼻咽癌全程管理治疗前管理治疗前应全面评估患者状态，根据临床指征行以下检测：卡氏功能状态量表(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)评分、ECOG评分、抑郁症筛查；牙科、口腔修复并评估头部和颈部的放射治疗会导致口干症和唾液腺功能障碍的风险,包括放射性骨坏死等；听力图检测、眼科和内分泌评估，建议至专科评估；戒烟管理、生育/生殖咨询；营养、言语和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的评估及管理。治疗期间管理21. 2.1患者治疗过程中因放化疗、免疫治疗可能会出现不同程度的不良反应。20. 2.2放疗期间应注意： 射野内皮肤及软

39、组织的保护； 加强张口锻炼及转颈的锻炼；保持口腔清洁、促进放射性口腔黏膜炎愈合、评估口腔念珠菌病并按临床指示进行治疗； 注意鼻腔、鼻咽腔的清洁保护； 重视营养状况并及时进行有效干预。20. 2.3应注意化疗引起的不良反应： 骨髓抑制；恶心；呕吐； 腹泻； 肝肾功能损害； 神经毒性及口腔黏膜损害。20.2.4免疫治疗时应注意免疫相关不良事件(immune-relatedadverseevents,irAE)。治疗后管理20.3.1复查20.3.1.1治疗结束后怀疑局部、区域残留或远处转移,应在治疗后每个月复查21次。20.3.1.2如不存在上述问题(见20.3.1.1),宜在治疗后1个月复查1次

40、，以后第13年内，每3个月复查1次，最长W4个月，第35年内每45个月复查1次，最长不超过半年，5年后每年复诊1次。20.3.1.3宜使用实体肿瘤的疗效评价标准(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST)(RECIST1.1版,2009)进行肿瘤疗效评估。应由同一名评估者进行评估，以确保访视之间的内部一致性。如果怀疑疾病进展，可决定在任何时间重复影像扫描。20. 3.2随访21. 3.2.1治疗后的随访应包括：详细的体格检查、血液学检查、完整的头部和颈部影像学检查；间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查；根据临床指示可进行平扫或增强的胸部CT、腹部B超及骨ECT检查以及EBVDNA监测；。如进行颈部区域放疗，则每612个月复查促甲状腺激素。20.3.2.2放疗结束后仍应注意：保护射野内皮肤及软组织；继续加强张口锻炼及转颈的锻炼、保持口腔清洁、注意鼻腔/鼻咽腔的清洁保护；定期行口腔和口腔内放射治疗部位的牙齿评估；言语、听力、吞咽功能、营养和心理状态评估。