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1、新农合政策的报销制度差异对于农民的影响基于云南省第一人民医院的案例研究第一章绪论-绪论1.I研究背景及问题提出本论文将实证分析与理论研究相结合，定性研究与定量研究相结合，基于对云南省第一人民医院的案例研究为例，对云南的新农合报销制度与报销行为进行分析，有下列发现：（1）只有参加了新农合的农民生了病，才能得到报销;对新农合报销制度认知度越高的农民越能得到最大额度的报销款;参合农民受教育程度与月收入越高，报销也越多;丰富的社会资本能够在参合农民报销中起到积极的作用。（2）在不一致病种报销规定中，除了职业病报销的比例比较低外，其他病种报销比例大致在50%左右;关于那些常年被慢性病困扰的农民来说，新农
2、合确实能解决部分问题。但新农合基金费用有限、与医疗费用增长过快，新农合报销不能完全解决生病农民的真正困难。（3）从就医地点来看，住院的病人是根据各级医疗机构的不一致起付线与报销比例进行报销的，农民就医地点的选择与报销的多少密切有关;医疗机构的正规与否也与报销有一定的关联，越正规的医院越容易得到报销，而越不正规的医疗机构，农民得到报销的可能性则很低。针对上述发现，我提出了如下建议:政府应该对新农合加大宣传力度，特别是要加大对报销制度的宣传。让农民搞清晰如何报销，到哪里报销，与能报销多少等具体内容。（2）政府要使农民从报销中得到更多的实惠，扩大新农合报销范围与比例，让农民受益更广。（3）当前报销制
3、度建设有待于进一步完善。（4）建立门诊统筹机制，加大对各个医疗机构的报销制度的监管力度，杜绝不合理报销现象的产生。鉴于农民医疗保健的严峻现状，从社会公平的角度考虑，2002年10月29日国务院公布的中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（下列简称新农合）。2003年卫生部、财政部、农业部下发了关于建立新型农村合作医疗的意见，基本目标是2003年开始试点，2008年基本推广，到2010年基本覆盖农村居民。新农合政策是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。新农合制度的内部管
4、理机制还存在着筹资机制不科学，监督机制不健全、管理水平差，政府部门对新农合的监管方式方法与报销比例不健全等问题且不能更好的指导实践，对建立完善、可行的新农合制度提出了迫切要求。其中农民对报销情况的反映尤为强烈，由于报销的好坏是反映新农合制度好坏的重要指标。农民参加新农合也就是为了生病时有政府提供的资金支持与保障，假如报销政策出现了问题，农民会对新农合失去信心，继而影响整个新农合机制的运作。其中，农民对新农合报销制度的认知度仍然是一个比较严重的问题，很多农民只是明白参加了新农合后，自己的医疗费用能够得到一定的报销。但是至于新农合报销制度的具体内容，如报销起付线，门诊报销比例、要紧报销比例、报销封
5、顶线、大病费用标准、大病费用报销额度,还有特殊性疾病的办理等方面的认知度都比较低。农民对报销的低认知度会严重影响到他们自己的报销，由于对报销各项内容与对报销操作流程的不熟悉，势必会影响新农合的报销速度。本论文的研究的目的是通过在云南省第一人民医院的新农合病人在医院具体的报销制度，报销过程，报销比例，人们报销行为及报销方式的研究，让人们熟悉报销毕竟是怎么一回事，到底要怎么样报销，什么疾病不能报销等等，分析并总结新农合报销政策中存在的问题，为进一步改进报销政策，保证新农合的持续进展提供可行的政策建议，并切实让农民从新农合报销中受益，从而实现社会公平与社会整合。2. 1国外的研究现状一、国外合作医疗
6、进展概况医疗保障作为一项社会保障制度正式确立是以1883年德国疾病保险法的实施为标志，此后，合作医疗制度在全世界不断进展壮大。在20世纪的前十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社与互相保险机构。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国在1887、1902年、1910年、1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。在20世纪20年代到30年代，医疗方面的合作社运动在日本、美国、以色列、波兰、印度等国迅速扩展。此后，瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英国福利国家模式，普遍实行国家健康保险。社会医疗保险开始由城镇扩展到农村，由以城市工人为保障对象的保险演变成全民保险。2.2 、国内对新农合
7、的研究在国内，新农合制度自实施以来就得到了学者们的广泛关注。己有的研究要紧集中在下列几个方面：（一）关于新型农村合作医疗试点的研究吴凤娟通过对上海郊县推行农村合作医疗的实践经验分析，认为发达地区己经具备全面建立新型农村合作医疗制度的条件。同时指出，合作医疗制度建设依靠于区县、乡镇政府机构能力;农民的信任与支持离不开高素养的合作医疗职能人员。韩俊等人指出，影响目前新型农村合作医疗政策可持续进展的要紧因素为:大病统筹制度事实上对抵抗大病的作用有限，重点保住院的保障范围设计不符合多数农民需要，政府对合作医疗机构的监管存在问题，政府投入资金不足、补贴标准过低，不能有效减轻农民疾病负担。（二）关于新农合
8、中政府职能问题李小伟认为在实施新农合过程中，政府应发挥主导作用，积极履行社会管理与公共服务的职能，如加强组织实施、保护公平正义、加快立法建设等，认为新农合不仅是准公共物品，更是优效品，政府参与其中十分必要，应从加强立法、建立长效的筹资机制、完善制度设计与加强管理等方面努力。（三）关于新农合报销制度的研究丛树海认为依靠大多数人的帮助解决少数人的大困难，才是医疗保险的原则与实质所在，因此要把资金投向少数大病患者，而不是人人都具有一定数额的小病报销权。李晓梅等人从改善新型农村合作医疗的公平性角度提出新型农村合作医疗对医疗费的补偿上应对收入较低的人群倾斜。李良军等人，提出了获取保险因子的模型法与简易估
9、算方法及根据补偿比预测医药费的方法,认为补偿比在20%到30%时就医行为有刺激作用，补偿比低于20%基本没有刺激作用，可将20%作为补偿比的有效起点王卉晓运用医疗保险理论与方法，分析比较安徽省部分试点县（市）2003年费用偿付的受益面受益程度、资金收支平衡情况等。（四）关于新农合的资金筹集问题张琴认为，建立一个有效运作的筹资机制是新农合得以可持续进展的基础，务必从加快立法、增强政府的筹资责任、实施科学的筹资标准、采取灵活的筹资方式等方面加以解决;潘玉欧等也关注到了新农合的筹资问题，并从下列方面提出建议:法律政策、管理监督、征缴形式、服务网络、筹资来源、宣传办法、农民承受能力等。范秀玲等实地调查
10、了陕西省11个县（区）基金管理与运行情况，认为加强新农合基金管理要创新管理方式、要加强基金财务管理、要整合监管部门、要强化监管、要建立绩效考评与以奖代补激励政策。三、对全民医保的设想医疗保障制度改革一直都是我国社会各阶层关注的热点问题。如何建立一个覆盖全体国民，公平、高效与可持续进展的医疗保障制度，也是国内各学者争相探讨与致力解决的难题。胡大洋在分析我国医疗保障制度现状与面临问题的基础上，提出建构全民医保制度的设想，从提高制度公平性及管理效率的目的出发，阐述通过“三步走，在我国建立以覆盖城乡全体公民为目标，以保大病、保基本为重点，实现一体化管理的医疗保险制度。刘继同要紧阐述了如何科学合理地设计
11、全民医疗保障制度框架，他认为需要借鉴世界各国全民医疗保险制度建设的国际经验，建立具有“中国特色”的全民医疗保障与社会福利制度框架，构建与谐社会，缔造幸福美好新生活，改善全体公民的生活质量，才是中国公共政策、社会政策、卫生政策议程与医疗保障制度建设的核心议题。他还从国际环境与国际惯例、政府治理、经济进展、社会结构转型与社会政策、价值观念更新与生活方式转变等基本角度，简要阐述了为什么中国务必建立全民医疗保险制度的理由。2.3 国内外关于报销制度的研究一、国外关于药品的报销制度的研究药品报销是医疗制度中极为重要的一部分，各个国家的药品报销制度各有不一致，患者能够从自己国家的药品报销制度受到什么部分的
12、利益，国外的药品如何报销，也一直受到研究者的普遍关注。吴晶等研究了芬兰药品报销体系，认为其目的与宗旨是使患者能以合理的成本同意足够多的药物治疗。不管是公立医疗机构还是私立医疗机构医师处方的药品，患者都可得到报销。报销体系也覆盖一些非处方药(OTC),如基本的药膏与临床营养品，但必须有医师的处方才可报销。报销体系仅包含治疗疾病或者减轻症状的产品，像避孕套、疫苗与戒烟产品等是被排除在该体系之外的。没有批准批发价格的药品也是被排除在外的。报销体系有3个层次的类别，即1个基本报销类别与2个特殊报销类别，不一致的报销类别与水平由疾病的严重程度与药物在疾病治疗中的重要性决定。总的原则是所有的患者都可获得医
13、师处方的基本报销类别中的药品。但是，在特殊报销类别中，患者务必证明其疾病的严重程度与针对某一诊断的药物治疗的必要性。此规定也适用于所谓的有限基本报销权利中药品的报销。二、关于新农合医疗报销的研究国内关于新农合医疗报销的研究集中在一下几个方面：(一)对新农合报销模式及报销方案设计的研究李洁认为科学制定补偿方案是非常复杂的系统工程，需要专业的保险精算人员加以测算，具体涉及到本年度筹资总量、参合人数、各类疾病的发病率患病率、农民就诊比例、就诊人次、在各级医疗卫生机构的平均医疗费用及其自然增长率等因素与历年有关数据，同时还要考虑不可控因素及发生概率等，这样才能确定合理的补偿范围、补偿比例、起付线、封顶
14、线。另外各地应根据往年基金的使用率、年度节余与本年度筹资情况合理调整补偿比例与封顶标准，提高基金使用效率。罗家洪等对寻甸县的“家庭账户+住院费用按比例补偿”新农合报销方案的研究，认为寻甸县现行新农合制度报销方案基本可行，社会满意度较高，值得借鉴与推广，并提出了适当提高封顶线与简化报账方式的建议。（二）对新农合报销中存在问题的研究邓喜先分析了北京市新农合报销制度，发现其中存在，乡镇卫生院利用率较低，报销比例却相当较高;住院报销比例制度较低，报销计算方法复杂;大医院医疗费用过高，新农合资金面临透支风险等问题，并提出了合理定位乡镇卫生院;把新农合资金提升到市级统筹与调整住院报销比例，简化住院报销方法
15、等措施。李积国认为新农合医疗费报销过程中存在的问题有:财务核算的方法存在弊端;医疗发票管理混乱;缺乏发票审核机制;乡镇卫生院办公经费不足等。洪哲芳认为贫困农民经济困难，新农合对贫困参合者的实际补偿比仅为23.93%,新农合报销后，许多住院患者家庭的负担仍然较重，不能很好地解决他们的实际困难。（三）新农合报销公平性的研究徐立柱在曲阜以村镇为单位的受益公平性分析中发现，首先，不管是住院还是门诊，不一致经济水平地区参合农民获得补偿的机率都是有很明显的差异的，表现为受益率与经济状况呈正比，同样是缴纳了10元的参合费用，但富裕地区的农民获得报销补偿的可能性与机会要明显高于贫穷地区，门诊补偿人次与住院补偿
16、人次都更加集中于较高收入地区，人次都更加集中于较高收入地区，其次，以全部参合农民来看，补偿费用的分布也不公平，其流向更加倾向于富裕地区。方丽霖在对江西省新农合报销公平性的研究中发现，江西省门诊报销公平性总体上较好，乡级门诊报销公平性略低;住院报销公平性好，报销方案对操纵县以上医疗机构住院作用不大;大额住院报销公平性好，但大额住院报销水平较低。2. 4研究评述目前学术界，国外的研究要紧集中在合作医疗进展，不一致国家医疗保障制度，合作医疗理论模式，医疗保险福利危机等几个方面。而国内的研究集中在传统合作医疗与新农合两个方面。对传统合作医疗的研究集中在传统合作医疗产生，进展，普及，衰退及对传统合作医疗
17、的评价;对新农合的研究要紧在新农合试点、政府职能、制度设计，报销，逆向选择，资金筹集等方面;关于报销制度的研究要紧有药品的报销制度，差旅费的报销制度与新农合报销几个方面。但这些研究大多是对医疗保障机制中某个环节进行阐述，而对新农合的整个报销机制进行系统研究的并不多见。笔者专门针对新农合报销制度进行了有关调查及其对存在问题的进行了研究，为新农村合作医疗制度理论，提供了全新的视角。3.1研究目的本研究以云南省第一人民的新农合案例为研究对象，熟悉在云南省第一人民医院看病的新农合病人的报销制度与报销流程为要紧内容，运用社会学有关理论与分析模式，通过案例研究来熟悉云南省第一人民医院的新农合报销制度与及时
18、结报的具体内容，研究新农合的报销运作机制，发现与解析报销制度中存在的问题，为设计科学合理的新农合报销方案提供根据，并以期能为当前我国新农合改革提供有用参考。具体包含：一、熟悉云南省第一人民医院新农合病人在医院报销的实际运行情况，分析参合农民的疾病费用分布与卫生服务利用情况。二、熟悉云南省各地具体的报销制度，人们到底要怎么样报销?什么疾病能够报销?什么地点报销多少？三、农民对报销制度的认知度如何?什么样的农民能新农合中报销的更多？四、农民的文化程度、年龄、性别、月收入等是否与他们报销有关？五、农民选择的就医地点与报销有什么样的关系？研究意义一、现实意义本文基于2012年12月到2013年五月对在
19、云南省第一人民医院就医的新农合参合农民进行的访谈与对102位农民（其中有效问卷102份）的调查数据，与医院近年来新农合的报销数据。总结了云南省各地在云南省第一人民医院的具体报销政策与制度，报销比例与报销模式、生病后的就医流向、对各级医疗机构的评价、参合最近一年内的报销情况等内容。通过对云南省第一人民医院的案例分析的总结，发现目前报销制度中存在的要紧问题有:乡镇卫生院利用率较低，报销比例却相对较高;省级与市级医院医疗水平较高，住院报销比例相对较低，报销程序复杂;县级医院医疗费用过高，新农合资金面临透支风险;门诊报销覆盖面窄，报销比例低。综合所有调查结果，针对云南省第一人民医院就医的新农合病人案例
20、进展的特点，提出的要紧政策建议有:进一步做好新农合宣传工作，为提高农民个人出资水平做准备;调整住院报销模式，提高住院报销比例，简化住院报销方法;开展门诊统筹试点。因此，前瞻性的研究新农合报销运作机制，对促进新农合的可持续进展具有非常重要的现实意义。二、理论意义关于农村合作医疗的制度研究，国内外有关文献己经很多。但专门针对新农合报销制度的研究非常少，本文通过对新农合报销制度的有关调查及其存在问题的研究，为新农村合作医疗制度理论，提供了全新的视角。近几年来，国内外许多专家学者从多个角度对我国新农合制度进行了理论研究与调研，但这些研究大多是对新农合运行机制中某个环节进行阐述，而对新农合的整个报销机制
21、进行系统研究的并不多见。因此，本文以此为切入点在原有研究的基础上，运用社会学有关理论知识，通过定性与定量分析来系统的研究新农合的报销运作机制，力求建立起科学高效的基金运作机制，保证新农合的持续健康进展。但其中却隐藏着一个重大的医疗公平问题。最初是医疗资源的获取公平问题，再到“看病难，看病贵”问题。在中国医疗公平问题要紧表达在城乡医疗资源分配不公平、医疗保障分配不公平、地区性不公平。从群体的角度来看，农民由于其学历、职业、身份等方面的因素影响，医疗公平问题更是显著。据有关调查，本研究将分析新农合报销方面的农民的医疗公平与借鉴亚当斯密心理学思想来探究农民自身的公平感。第二章理论探讨与研究设计2.1
22、 研究对象的选择与资料的收集我是一个地道的云南人，对这里的地理环境、风土人情都很熟悉，并云南省是农业大省，云南省第一人民医院又是云南省最大的医院，是云南省新农合病人的首选定点医院。因此我决定选择在云南省第一人民医院的新农合病人作为研究对象，来展开具体的调查研究。调查过程中，重点以云南省第一人民医院为基地，走访了各个科室的新农合病人，采取随机调查、个案访谈的方式、问卷调查与一对一的个案访谈的方式。医院住院部人满为患，各个患者人群也形态各异。根据患者的衣着装扮，我不断地寻找着自己的调查对象一各地农民患者。确定是我的调查对象之后，向之全面真诚地说明我们的来由与目的，并表达希望他们予以帮助的真实办法，
23、最后向他们提问，开始我们的调查访谈。通常而言，农民通常不太注重穿着装扮。就凭借着这点根据，我展开了搜索，一一询问。农民患者听完我们的来由之后，很愿意配合并同意调查，对我们的提问回答得很耐心、全面，我们聊的也很融洽。从我们所调查的总体情况来看，大多数农民患者很善良、很有社会责任感的，对我们的调查表示懂得与支持。我还在医院的新农合窗口，随机发放问卷进行调查与访谈，通过这种方式，我收集到本研究所需要的调查资料。2.2资料收集方法本文研究则使用定量与定性相结合的方法来深入熟悉云南省第一人民医院的新农合患者及时结报的具体内容，探索云南省第一人民医院新农合的报销制度及当中存在的问题。通过对云南省第一人民医
24、院新农合窗口调查与对参合农民的访谈来熟悉县各定点医院报销的基本情况、报销的方式、条件，农民的健康状况，医院的医疗水平等等。本文所使用的研究方法具体为：一、文献法。通过图书馆（云南省省图书馆、五华区图书馆）、网络（学术期刊网、中国社会学网、国外文献其期刊网、中国卫生部网站、云南省政府网站、云南省第一人民医院昆华网站等）查阅有关文献，熟悉国内外有关研究的理论动态与研究现状，熟悉全国、云南省与云南省第一人民医院的有关新农合卫生政策及云南省第一人民医院的基本新农合住院报销情况与医疗卫生服务机构情况。二、问卷调查法。要紧通过问卷的方式将新型农村合作医疗报销制度调查问卷发到参保农民手中，对能充分懂得问卷意
25、图的农民则实行直接发放、直接填答、直接回收的方式;而关于那些不能完全读懂问卷意思（文化水平低或者是眼睛模糊）、甚至看不懂字（文盲）的农民，则使用一对一的问题解释方式，每一道题都读一遍，再听不懂的则换一种形象的方式来解释给他们听，明白他们领会到真正意图为止，以达到合格完成问卷的目的。三、个案访谈法。在问卷调查的基础上，对典型个案进行无结构式的深度访谈，全面熟悉他们的日常活动与对医院的报销情况，与他们对新农合报销政策的主观评价情况，熟悉他们的健康状况、疾病原因、病后情况、医保情况、医疗期望与他们对健康卫生、医疗保障满意度，报销制度的认识度与熟悉程度。对有关的医疗服务机构从业人员进行访谈熟悉医院的运
26、作情况;对有关部门的负责人员与进行访谈，熟悉有关的新农合医疗政策情况。2. 3资料分析方法本文的分析方法要紧使用社会学常用的两种方式，即定性分析与定量分析：一、定量分析方法:要紧运用SPSS社会统计软件对实证调查过程中收集的原始资料进行统计分析。要紧拟使用的软件分析方法有：（一）运用频数、均值等描述性分析方法，分析湘阴县农民的整体健康状况，用以来分析该地区农民的年龄、文化程度、病症类型、医疗选择、医疗保障与对待疾病的态度等。（二）运用有关分析、回归分析与因子分析等方法。运用有关分析与回归分析与因子分析的方法要紧是为了研究各个变量间的相互关系及其影响程度。具体的变量能够表示为:个人因素:性别、年
27、龄、婚姻、家庭、文化程度等，社会因素:职业、经济收入、社会政策、医疗保障等二、定性分析方法:参照话语与文本分析方法，对采集来的数据、文献资料、个案资料、对话资料进行整理，对其进行定性分析。1 .4研究假设与研究思路2 .4.1研究假设为了对新农合报销进行差异性分析，针对有关研究及本文思路,特提出下列几点假设：假设一，农民的参合，农民对新农合报销制度的认知度与农民的人力资本与社会资本都与报销存在有关性。农民想要得到新农合的报销务必参加新农合，而且农民对新农合报销制度的认知度有不一致，农民自身的人力资本与社会资本也存在差异，对新农合报销制度认知度高的农民与自身的人力资本与社会资本高的农民，能够更好
28、的享受到新农合的报销。那么本文所要进行的这一实证研究是否是如此呢?本文后面的研究中将对这一假设进行检验。假设二，不一致病种报销存在差异性。由于农民所患的病有大有小，有轻有重，病种的不一致对他们的生存状态的压力也不相同。从公平的角度看，大病与特殊重病的患者需要得到更多的的制度关怀。在当今这个倡导公平公正的社会，农民医疗保障中不一致病种的报销，符合大病统筹兼顾特殊慢病的医疗原则。本文将从不一致疾病,慢性病等方面对其进行探讨。假设三，由于报销的影响，农民对就诊地点的选择是理性选择的结果。这一假设要紧基于理性的行为策略研究。该理论以“理性人”为出发点，对行动者来说，不一致的行动有不一致的效益，而行动者
29、的行动是为了最大限度的获取效益，行得者根据这一原则在不一致的行动或者事物中进行有目的的选择。在参合农民对就医地点的选择中，能够明白农民就医地点的选择，是由于报销的影响，而导致的理性选择的结果。假设四，医疗机构的正规与否也与报销有关。医疗机构从基层到县级，市级再到省级，是上一级比下一级更加正规，制度与管理方面也更加规范，参合农民的报销是否与医疗机构的正规存在有关性呢，下文也针对这一假设进行了分析。2.4.2研究思路本文的研究内容要紧是:第一部分要紧介绍本研究的研究背景、研究目的与意义，与国内外的现有研究水平与本研究的理论基础;第二部分是本文的研究设计，包含研究假设、核心概念界定、研究方法与样本的
30、选择;从第三部分开始进入本研究的正题，介绍湘阴县及湘阴县的新农合情况与调查样本情况;第四部分是系统介绍湘阴县新农合的报销制度;第五部分是本文的数据分析，要紧是根据调查的统计数据，从参合人员报销行为差异性、病种报销差异性与不一致就医地点报销行为差异性，来进行新农合报销行为差异性分析;最后一部分是本文的结论，即综合上述分析，得出本文的研究发现。本研究要紧围绕下列思路展开:从新农合报销制度的视角，系统介绍各地在云南省第一人民医院实施的报销制度，人们是如何报销，什么病如何报销，不一致的就医地点报销有何不一致，再从年龄、性别文化程度、从事的工作、月收入等等变量入手，分析农民参加新农合后报销行为差异性的成
31、因，正是本研究的基本思路。第三章研究对象概况3.1研究对象简介3.1.1云南省第一人民医院简介3.L2云南省的新农合情况云南省新型农村合作医疗启动以来，各级政府十分重视，积极做好宣传管理、运作与监督工作，云南省一共127个省，每个县分别由常务副县长与政府办公室主任、财政局局长、卫生局局长担任主任与副主任，成员由多个有关部门构成，在卫生局下设了新型农村合作医疗管理办公室，负责农村合作医疗的日常工作。合管办内设财会室、综合信息室、业务审核室、监督指导室等四个业务科室，负责处理全县新型农村合作医疗的日常工作。一、农民参加新农合情况审计厅近日对省级新型农村合作医疗基金筹集、管理、使用情况进行了审计，结
32、果说明：我省参合人数与筹资标准、规模均在扩大，广大农民医疗保障水平有所提高。全省参合人数从2010年的3412.15万人增加到2011年的3456.25万人,参合率由95.29%提高到96.52%,超过国家医改办确定参合率92%的目标要求。审计显示：新农合补偿限额明显提高，参合农民得到较大实惠。2010年，全省乡级住院补偿比例为70%-75%,县级住院补偿比例为55%-65%,州（市）级住院补偿比例为45%-55%,省级住院补偿比例为30%-40机2009年至2010年，全省新农合最高补偿限额由2万元提高到了3万元，参合农民受益8043.52万人次，人均受益2.36次。此外，新农合推行即时结报
33、制度、改革支付方式与加大信息化建设力度，有效提高了资源利用率。2010年，全省共有4576人次的住院费在省级6家即时结报定点医疗机构得到现场减免，减免额达7150.98万元，极大地方便了参合农民县外就医，初步实现了参合农民住院的异地直报；通过不断实践探索,全省推行了“门诊总额付费制”与“住院床日付费制”支付方式改革,取得明显成效，受到了人民群众的欢迎。目前，全省开展新农合工作的127个县（市、区）中，已有107个正式使用了新农合系统进行减免补偿，初步实现了联网运行。二、筹资情况筹资标准。参加2013年度新农合的农民，个人出资60元，中央、省、市、县财政对参合农民按每人280元的标准给予补助，筹
34、资总额共计每人340元，其中：农村五保户、低保人员个人新农合参合资金由县民政局统筹安排，实行计划生育的农村独生子女个人新农合参合资金由县计生局统筹安排。三、医药费补偿在各类措施中，目前普遍使用的有下列几种:1、规定新农合基本用药目录、诊疗项目与不予补偿项目，限定支付范围;2、通过转诊与规定不一致级别医疗机构的起付线、封顶线与补偿比例调节病人流向;3、单病种限价付费;4、建立医药费报销审查制度，对定点医疗机构处方、病历、合理检查、合理用药、合理诊疗、药品价格、医疗收费等进行监督检查。四、报销程序目前所采取的报销程序要紧有下列几种类型:（一）村卫生室门诊:由村卫生室先行垫付资金，为就诊患者直接减免
35、报销，再到乡镇经办机构报帐领回补偿金;（二）乡镇卫生院门诊:采取患者先交医药费，再凭单据到另一窗口报销，能够累积报销;（三）县级医疗机构住院:一种方式是出院交费后在院内办理，一种方式是县级医疗机构不承担报销任务，患者携带有关材料回所在乡镇合管办办理;（四）县外就医:一种方式是出院后携带材料回县合管办办理，另一种方式是回乡镇合管办办理。补偿支出的费用由医疗机构或者乡镇合管办先垫付，再经县合管办审核后由财政专户拨付到定点医疗机构或者乡镇合管办的帐户。个别地方由于监管不严，出现伪造处方、单据、骗取补偿金或者不按规定补偿的现象。五、新农合就诊制度与转诊制度（一）参合农民凭合作医疗卡在本县定点医疗机构就
36、诊，不需办理转诊手续，直接享受新型农村合作医疗的各项报销规定。（二）参合农民在乡镇医疗机构就诊，对乡镇医疗机构不能确诊、疗效不佳等需转到县外进行治疗的病人，须到乡镇合管办逐级办理转诊手续。（三）参合农民在县、乡镇医疗机构就诊，因限于技术或者设备条件，对不能诊治的病人，需转到本市定点医疗机构或者市外三级医疗机构就诊的，须办理转诊手续。在县级医疗机构就诊需转诊的，由经治医师开具证明，到县卫生局合管办办理转诊手续;参合群众在乡镇医疗机构就诊的，由经治医师开具转诊证明，乡镇合管办盖章后，由就诊本人或者其家人带病历、检查单等有关材料到县医院门诊部办理转诊手续。（四）确因急诊（出血性及其它各类休克、急性脑
37、血管意外、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸道梗塞、大面积烧烫伤、严重复合外伤等需紧急救治的病症）未按转诊程序在县外就诊的，在二个工作日内电话报县合管，出院后凭急诊证明或者有关急诊材料，到县合管办报销医药费用。（五）参合农民在外地出差、打工等因病在公立医疗机构就诊的,到县合管办报销医药费用。报销时需出具出差或者打工证明（打工单位提供），否则，不予报销。（六）县、乡、定点医疗机构的医务人员务必本着为民、利民的原则，实事求是地为参合农民提供转诊咨询与指导，严禁乱转诊。（七）本县内各定点医疗机构，务必按照其注册登记的诊疗范围并根据自己的技术设备条件诊治病人，严禁强行收治病人。强行收治
38、病人造成医疗事故或者纠纷所发生的医疗费用由经治单位全额负责。六、基金运行基本流程新农合基金运行可分为三个环节，即基金筹集、基金分配与存储、基金补偿支付，三个环节相互联系，构成一个有机整体，使整个过程得到运转。合作医疗的模式尽管是多种形式，但基金运动有其共性的规律可循，下图显示了合作医疗基金运行的基本流程。3.1基金运行基本流程图3. 2调查样本情况根据研究者收集的问卷数据，研究者选取的样本的基本情况如下:研究者共发放问卷120份，回收109份，问卷回收率为90.8%,其中有效问卷102份。问卷发放的地点要紧是在:云南省第一人民医院的新农合病患及家属。被调查者的基本情况如下:样本基本特征概括如下
39、:在性别构成上以男性占53.9%,数据显示样本的性别比例基本协调。在年龄构成上以40岁到50岁以上为主。文化程度以小学与初中为主，家庭要紧职业在中下层与下层的为主，总共占到843%。家庭年收入属于中等收入家庭的为主，占到51%。表3.2:调查样本情况人口类别频数（）性别男5553.9女4746.130岁下列2120.631岁40岁1817.6年龄41岁50岁2524.550岁以上3837.3小学下列32.9文化小学2827.5程度初中3736.3高中1918.6大专及以上1514.5职业上层98.8中上层76.8中下层2423.5下层6260.8高收入1312.7收入中等收入5251低收入37
40、36.5第四章新农合的报销政策3.1 新农合报销资格认定与相应规定一、报销资格认定在云南省第一人民医院，什么农民在医院所设的新农合办能够报销，按照政策参加了新农合的农民生病看病时，医疗费才能得到报销;没有参合的农民不具备报销医疗费用的资格。那么什么农民能够参合，应该如何参加新农合呢?根据云南省卫生局与医保中心的有关文件，我熟悉到云南省的新农合实行以户为单位自愿参加。参合对象为凡本省的农民（不含正在服役的义务兵、在校大学生）一律在户籍所在地以户为单位参加新农合，其家庭不同意选择性个人参加。而云南省昆明市四区八县城镇居民则从2013年1月1日统一的一律不同意参加新农合，改成城乡居民医保。二、报销有
41、关规定农民参加新农合要紧是为了在医疗方面有所保障，能缓解由于疾病给生活带来的种种逆境，在医疗费用中，能依靠优惠的新农合政策报销部分医疗费用。只有参加了新农合的农民才看病是才能够得到相应的报销。参合农民在县内就诊可自主选择定点医院，住院时需凭身份证或者户口簿办理入院登记，出院结算时由定点医院按规定进行即时结报并垫付补偿金。参合对象确因病情需要转市外医院就诊的（含市外务工及市外急诊），出院后由本人或者其家属凭身份证或者户口薄、有效发票、住院费用清单、出院记录等材料到本镇新农合结报点申请医疗费用补偿。并不是所有参加了新农合的农民一生病，就能够得到报销，还有一些相应的规定。如下列情况农民患者就不能得到
42、报销:（一）自行就医（未指定医院就医或者不办理转诊单）、自购药品、医疗规定不能报销的药品与不符合计划生育的医疗费用；（二）门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；（三）车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故与医疗事故的医疗费用；（四）矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；（五）报销范围内，限额以外部分。这几种情况农民患者不管参加新农合与否，都得不到报销。农民报销医疗费用也有的时候间的限制，假如农民年度内未及时报销的医疗费用，在下年度2月底往常有效，逾期概不报销。个案1：（男，46岁，昭通
43、大关人）在昆明打工，做事的时候不小心，脚挫伤了，脚肿得老高不能走路，在云南省第一人民医院看病，因病情严重需要住院，住院五天，总计6800o出院的时候拿着票据，身份证与合作医疗证，到医院新农合办公室实施及时结报，却被告知，需要转院证明与受伤情况说明。个案1中的农民由于不熟悉报销的有关规定与有关程序，从而不能够在医院实施及时结报，导致了本来能够在医院进行及时结报，却要拿回去当地结报，增加了病人的经济负担。4. 2针对不一致病种的报销制度一、有关疾病的报销制度除了下面要全面介绍的针对普通疾病有相应的报销制度外，我还熟悉到根据新型农村合作医疗政策与（云南省新型农村合作医疗实施办法），还特别制定了二十种
44、特殊疾病门诊病报销方案，这报销方案规定（癌症、尿毒症、活体器官移植后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、慢性肺心病、糖尿病、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、冠心病并发心衰、风心病并发心衰、肾病综合症、肝硬化、脑血管意外、结核病护肝肾用药等等）患有这二十种特殊疾病的农民在门诊治疗的费用能够得到一部分报销，但是都要回去当地卫生局合管办报销。申请特殊及慢性病病种门诊医药费用报销的参合农民应提交下列材料：（一）村委会签定意见的个人申请报告。（二）县人民医院或者法定开展有关病种诊治的县级以上及省级三甲医疗机构指定的医师开具的疾病诊断证明与门诊住院病案资料（疾病证明书、门诊病历及门诊阶段小结；门诊复写处方；门诊医药
45、费收据。（三）县内定点医疗机构与上述医疗机构的门诊收款收据。（四）合作医疗证、身份证或者户口簿的复印件。（五）县级合作医疗管理经办机构出具的特殊及慢性病病种门诊医药费用报销审批件。农民患者带齐上述这些材料回到户籍所在地的卫生局合管办办理报销。由乡镇合作医疗管理经办机构或者者经授权的乡镇卫生院初审人员对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用与补偿金额，并填写新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表，签署初审意见。再由县卫生局或者者乡镇合作医疗管理经办机构或者者经授权的乡镇卫生院复核人员或者乡镇专职审核人员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，
46、签署审批意见，报县级合作医疗管理经办机构或者者乡镇卫生院负责人审批并签署审批意见。最后由乡镇合作医疗管理经办机构或者者经授权的乡镇卫生院财务人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者者其代理人在新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表上签字。农民患者假如在当年享受了住院报销的话，就不能再享受这种特殊门诊病报销。参合农民患有范围内的慢性病及特殊病种，可通过个人申报、镇（街道）新农合办初审，县专家委员会复审、县新农合办审批的程序进行认定。审批通过的慢性病及特殊病种患者门诊就医时医药费用报销标准统一化，按病种的不一致，报销的费用也不一致。同时，特殊疾病还需要患者每年用过
47、这个起伏标准550元，才能享受新农合的报销比例，超出病种用药范围的不予支付，每个自然年度内统筹基金支付费用限额为2000元。每年每人次病种具体报销标准如下：表4.1:慢性病与特殊病种报销标准癌症病人的门诊化IooO元类风湿关节炎500元疗、放疗尿毒症病人门诊透析1500元慢性肺心病400元治疗活体器官移植后抗排 3000元结核病护肝肾用药300元斥治疗再生障碍性贫血100o元糖尿病400元肾病综合症100o元风心病并发心衰400元肝硬化100o元脑血管意外400元系统性红斑狼疮800元冠心病并发心衰400元三、包干报销包干报销制度规定：（一）对育龄妇女计划内生育住院发生的医药费用可纳入报销范围
48、。包干报销补助标准:在定点医院住院顺产的600元包干，剖宫产的在户籍定点医院住院1500元包干，难产则是IoOo元。而所有的新农合病患，在户籍所在地以外的定点医院生育，都不能在医院享受及时结报，务必回当地县级合作医疗管理经办机构或者者乡镇卫生院报销。（二）在定点医院做白内障手术的1200元包干，在非定点医院的600元包干。（三）在定点医院做阑尾炎手术的1500元包干，在非定点医院的650元包干。多余的医疗费用均由农民患者自己承担。个案2:（女，25岁，云南省曲靖麒麟区新农合）我自己没有报销过，生小孩的报销都是我老公去弄的。我今年3月份在云南省第一人民医院生小孩，是二胎，正常顺产，只在医院呆了两天，刚进院的时候，医生就问、是否具有参加新农合。按我的合作医疗本的号码先进行登记，再给我做了相应的检查，不到三个小时，我就顺利生下了可爱的宝宝，第二天出院的时候，一共用了I960元。我老公带着我的合作医疗本，还有我生小孩，医院所开具的所有检查费用的收据，在住院部一楼的新农合报销窗口，进行报销，但是医院的新农合窗口工作人员却说我们务必回去当地县级合作医疗管理经办机构或者者乡镇卫生院
