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柳州市年度职工医疗保险缴费基数调整申报表单位编号:填报时间:年月日单位名称(盖章):单位:元序号个人编号姓名身份证号新月工资收入职工签名备注12345678910本页小计合计以上项目填写真实,若与实际情况不符,愿意承担责任。单位负责人:单位经办人:联系电话:温馨提示:L本表适用于参保单位在职或退休人员缴费基数调整申报。2 .在职人员超过规定调整期限的,还需提供法院、仲裁院、劳动监察、稽核部门出具的文书,验原件。3 .新月工资收入栏填报时保留两位小数,四舍五入。4 .本表所有项目必须填写完整,申报本表的同时必须报电子版(excel格式)各一份。5 .本表一式一份,医保经办机构留存。