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柳州市一年度职工医疗保险缴费基数申报表单位编号：填报时间：年月曰单位名称（盖章）：单位：元序号个人编号姓名身份证号月工资收入职工签名备注12345678910本页小计合计以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿意承担责任。单位负责人：单位经办人：联系电话：温馨提示：1.本表适用于参保单位在职或退休人员缴费基数申报。2 .在职人员以上年度月平均工资收入进行填报。3 .月工资收入栏填报时保留两位小数，四舍五入。4 .本表所有项目必须填写完整，申报本表的同时必须报电子版（excel格式）各一份。5 .本表一式一份，医保经办机构留存。
