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1、一基本信息产权人（自建人）身份证号码联系电话房屋用途自住；口经营性（口旅馆商店餐馆口民宿口出租口幼儿园口生产厂房其他：）地址区街道（地区、镇、乡）村组（路）号建造年代年结构类型土木在钢结构口其他彳木口木结构口混凝土口砌体（砖混）口1.层数口单昙两层三层及以上开间数量间建筑面积2m承重构件前墙：后墙：山墙：内横墙：柱：梁：楼（屋）盖类西J现浇混卷一架口石板屋出工土板口预制板口木屋架口硬山搁楝口钢屋专业设计口正规设计院设计口采用标准设计图集口无业建造专有资质施工单位工匠非专业队伍二建筑场地与地基基础安全排查结果1建筑场地：口存在重大安全隐患房屋未发现安全隐患房屋建筑场地安全隐患类型（可多选）：处于
2、滑坡、崩塌、地面沉陷、山洪等危险区的场地。口地质灾害严重、环境工程地质条件严重恶化的场地。口房屋距离山体IOnI以内或地势高差很大，采用护坡、但护坡出现开裂、变形等损伤造成雨季容易垮塌的场地。2地基基础：口存在重大安全隐患房屋存在一般安全隐患房屋口未发现安全隐患房屋房屋地基基础安全隐患类型（可多选）：地基不稳定产生滑移。地基基础存在不均匀沉降已导致上部结构出现较大变形或结构构件出现裂缝。三上部结构安全排查结果1结构布置合理性与加建、改造情况结构用置f口承重墙、砖柱、钢柱、木柱等直接砌筑或搁置于楼板（屋面板）加层与扩建口增加一层（口轻钢加层砌体加层）口增加二层及以上口水平悬挑扩建口楼内增加夹层；口封院改造其他编号自建房安全隐患排查评定表2上部结构构件安全排查结果上部结构：口存在重大安全隐患房屋存在一般安全隐患房屋口未发现安全隐患房屋主底结构构件安全隐患部位（可多选）：墙体口柱口梁口楼面板或屋面板（屋架）口阳台或雨棚板口独立砖柱口连接节点口围护结构四排查结论口存在重大安全隐患房屋口存在一般安全隐患房屋未发现安全隐患房屋排查单位排查人（签字）排S日期拆改内容建筑立面和变形与损伤照片另附其他口拆除墙体（口横墙 口外纵墙）口墙体开洞口拆改承重柱
