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1、岳阳市市政基础建设质检及验收C表单位工程质量评定表监理单位：承包单位：编号:序号部位名称合格率(%)质量等级备注平均合格率(%)评评定定意等见级单位盖章技术负责人：质检员：总监理工程师：年月日总监理工程师：年 月分部工程质量评定表序号分项工程名称合格率(%)质量等级备注平均合格率(%)评评定定意等见级单位盖章编号:技术负责人:质检员:监理单位:承包单位:分项工程质量评定表基本要求测项目项次检查项目规定值或者同意偏差规定值或者实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（）规定分实得分合计100编号:外观鉴定减分监理监理单位:承包单位:质量保证资料减分意见工程质量等级评定得分:质量
2、等级:检验负责人:检测:记录:复核:市政道路工程外观评分表监理单位：承包单位：编号:工程工程检查名称地点日期检查项目外观要求存在问题应彳盼力啾球评分沥青混凝土面层1、三平整、丘,珊落、m裂缝、除、烂边、梅解操中现象500.402、IOt以上压路机碾压无明显轮迹103、接槎应M密、平顺罂环应枯隹八、204、面层与蹬彖石姚邰演物.明妾顺不得部冰现象20侧缘石1、侧石、缘石务滤固,线直弯顺，册诲，顶碰?平三三t牙，三W缘何部脉700.202、侧石背面填土务必密实30人行道1、铺房必平招急固,濯艇匏满600.202、人行道面层应与其它构筑物接J帆不得有积水现象40检查井与收水井1、路面与井接帆册阵顼像
3、250.202、收ZK井内的桶H整不得皖、爨逢253、井内无飒杂物,井圈及支管回填满m暧求254、框员，鳏5F稳、位SJ三25合计得分技术负责人：质检员：监理工程师：注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道与检查井与收入井的加权系数同改为0.15,增加项目为0.10。2、根据存在问题多少与产生程度，在应得分中酌情扣分。市政道路工程外观评分表监理单位：承包单位：编号:工程工程检查名称地点日期检查项目外观要求存在问题应彳盼力啾球评分水泥混凝土面层1、板面边角应平整，不得有大于0.加爨逢，橘跖召儒浮浆、艘、ElM利K锄像600.402、傥维逢务必唾直，缝内无杂物，假澄金艘穿20
4、3、身锻直用帆无夹缝无漏灌缝20侧缘石1、侧石、缘石务必稳固,线直弯）帆无折角，顶面应平整无错牙，侧石We,缘石不融水700.202、侧帽背面填土务必密实30人行道uMwr三g,鹳瞬满W胭峻600.202、人行道面层应与其它构筑物接瞋不得廉冰W40检查井与收水井1、路面与井接帆册画腺250.202、收水井内物面平整,不僦赛三l253、井内无垃圾杂物,井圈及支管回填觥路飕求254、框盖还颉，安装平稳、位置25合计得分技术负责人：质检员：监理工程师：注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道与检查井与收入井的加权系数同改为015,增加项目为0.10。2、根据存在问题多少与产生程
5、度，在应得分中酌情扣分。市政桥梁工程外观评分表工程工程检查名称地点日期检查项目外观要求存在问题应彳盼力啾球评分F部结构1、混转上无缺边、掉角、辎、露筋、蜂麻、孑Uia线角挺拔，线形顺基无H凸，美虬微坪顺700.202、沉!趟逢贯穿、位置准确iWr153、5(iim平整1We三15上部结构1、梁网蝴件直哌7瞬施逊H帆无蜂麻、缺边熊范!那舟麟造WF顺500.202、立平行、垂苴榴关础153、透搠,桀W三蔚士致间酰除154、地道无渗漏,装修无空鼓、脱落m掉港颜色一致美观台阶步距-致无缺边掉角。钢结构焊缝地茜直）帆无变形颜色T,无遗漏构件20桥面系1、雌顺成逢、离析，足句鳞a糙度，沥青i国凝土还不应有
6、散、油颂像600.302、彳懈皎装牢固、直机不扭曲，名虢符合要求，与保护鞭帆伸40监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员：监理工程师:检查项目外观要求存在问题力啾金评分地袱、防撞墩、栏杆、人行道1、安装牢固，线条直帆后嵌物曲400.202、濠逢平直无错台，藩逢砂浆饱满，彳懈漱!蜥开303、构件无破!日、蜂麻，颜色TJ安装直（帆钢构件防腐无遗漏美观30锥坡、台阶、侧墙、护坡1、娜囱顿、平整，外形JI确400.102、砌触面平顺，无凹凸,下沉缝屿、饱满、频303、台阶步距i匀，无缺娜角30名称地点日期技术负责人:质检员：监理工程师:C6-2市政桥梁工程外观评分表监理单位:承包单位:编号:工程
7、工程检查注：1、 上部构造如是钢结构或者是地道桥，外观要求中4代1。2、 侧墙、锥坡、护坡、台阶中，有台阶者，1、2、3小项应得分为40、40、20o3、 根据存在问题多少、严重程度参照外观要求与应得分，酌情扣分。4、 无锥坡、台阶、侧墙、护坡时，地袱、防撞墩、栏杆、人行道项目加权系数为0.30o导线点测量报表工程名称施工时间桩号及部位检验时间导线点编号设计坐标实测坐标高程草图XYXY设计实测编号:监理单位:承包单位:技术负责人:测量工程师:监理工程师:路线主点桩测量报表工程名称施工时间桩号及部位检验时间点号设计坐标实测坐标高程草图XYXY监理单位:承包单位:编号:技术负责人:测量工程师:监理
8、工程师:施工增加水准点桩测量报表工程名称施工时间桩号及部位检验时间日期施工水准点EJM2引用设计时水准点BML(KM)或者n(个)容测水准仪水准尺说明编号位置I-J.编号位置高程(mm)(mm)型号自检意见签名：监理意见签名：监理单位：承包单位：编号:承包人:日期:监理工程师:日期:ClO施工放线测量记录工程名称施工时间桩号及部位检验时间点号设计坐标实测坐标高程草图XYXY监理单位：承包单位：编号:技术负责人:测量工程师:监理工程师:Cll水准测量报表监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间点号设计高程实测高程点号设计高程实测高程测量复核记录监理单位：承包单位：编号:工程名
9、称施工时间复核部位复核时间施测人签字复核测量签字测量复核情况（草图）监理工程师旁站监理记录表监理单位：承包单位：编号:工程名称：工程地点：旁站监理的部位或者工序：气候：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：项目经理部：质检员（签字）：年月日项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年月日清理与掘除检验表监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间检查项目检查结果拆除旧路面表面清理情况其它情况回填与压实自检意见监理意见技术负责人:质检员:日期:土方路基现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法
10、与频率1压实度%路堑(0300mm)0800mm800-1500mm1500mm2弯沉(0.01)3纵断高程(mm)4中线偏位(mm)5宽度(mm)6平整度(mm)7横坡()8边坡结论：监理工程师：监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员:日期:石方路基现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1破碎程度2纵断高程(mm)3中线偏位(mm)4宽度(mm)5平整度(mm)6横坡()7边坡结论：监理工程师：监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员:日期:路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号与部位检验时间基本要求分
11、层压实招F合要求，层面平整，路拱适度实测项目项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果或者检验偏差值质量评定1压实度12345678910111213平均值代表值合格率合计外观鉴定路基表面平整、密实，曲线圆顺，边线顺直。边坡坡面平顺稳固。边沟整齐。监理员意见质量保证资料土的密实度试验（灌砂法或者核子仪法）监理单位:承包单位:编号:技术负责人:质检员:监理工程师:路槽现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验频率与方法1纵断高程(mm)左内缘外缘右内缘外缘2横坡度(mm)左右3平整度(nun)左右4宽度(mm)左右结论：监理工程师：监理单位：承包单
12、位：编号:技术负责人:质检员:日期:路肩现场质量检验报告单工程名称枫桥湖路路基土石方(B)标施工时间2003-10-15-2004-12-18桩号及部位K2+1401+740检验时间2004/12/18项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验频率与方法1压实度(%)2平整度(mm)土路肩硬路肩3横坡(%)4宽度(mm)结论：监理工程师：监理单位：岳阳市司坚市政监理公司承包单位：湖南省第三工程公司编号:技术负责人:质检员:日期:道路基层及底基层现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率基层底基层基层底基层1压实度2平整度3纵断高程(mm)
13、4宽度(mm)5厚度(mm)6横坡()7强度Mpa结论：监理工程师：监理单位：承包单位：编号:技术负责人:承包人:日期:水泥混凝土路面现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1抗折强度MPa2板厚度mm3平整度mm4相邻板高差mm5纵横缝顺直度mm6中线平面偏位mm7路面宽度mm8纵断高程mm9横坡结论:监理工程师:质检员：日期:沥青混凝土面层与沥青碎(砾)石面层现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1压实度(%)2平整
14、度(mm)标准偏差最大间隙3弯沉值(0.0Imm)4抗滑(mm)摩擦系数构造深度5厚度(mm)代表值极值6中线平面偏位(mm)7纵断高程(mm)8宽度(mm)有侧石无侧石9横坡%结论:监理工程师：技术负责人：质检员：日期：C23土工合成材料铺设现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目(JTJ07198)规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1砂垫层平面尺寸2砂垫层厚度3下承层平整度、拱度4搭接宽度(mm)5搭接缝错开距离(mm)外观检查：结论:监理工程师:技术负责人:质检员:日期:粉喷桩施工现场记录表组桩径桩号桩长(m)空孔深度(m)施工时间
15、提升速度r/mim风压MPa罐内粉量(kg)喷粉量(kg)材料品种材料标号复搅米数备注起止加粉余粉消耗监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员:监理员:日期:粉喷桩现场质量检验报告单工程名称施工日期桩号及部位申请日期检查项目规定值或者容许偏差检查结果检查频率、方法1桩距（cm）2桩径（mm）3桩长（m）4竖直度（%）5单桩喷粉量6强度（KPa）结论：监理工程师：监理单位:承包单位:编号:路缘石铺设现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间S检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验频率与方法1顺直度（mm）2相邻两块高差（mm）3相邻两块缝宽（mm）4顶面高
16、程（mm）结论：监理工程师：预制人行道铺设现场质量检验单工程名称施工时间桩号及部位检验时间S检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验频率与方法1压实度2平整度(mm)3相邻度高差(mm)4横坡度5纵缝直顺6横缝直顺7缝宽8井框与路面高差(mm)结论：监理工程师：编号:监理单位:承包单位:现浇人行道现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1人行道边缘平面偏差2纵向高程mm3接缝两侧高差mm4横坡5平整度mm结论：监理工程师：小型预制件现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时
17、间项次检查项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1混凝土强度(MPa)2断面尺寸(mm)80803长度(mm)结论：监理工程师：栏杆、灯柱现场质量检查报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间检查项目容许误差实测误差检查频率及方法备注栏杆柱平面位置偏差mm扶手平面线形偏差mm柱顶标高mm柱纵横垂直度mm碎强度Mpa碎表面修饰等级灯柱垂直度mm顺桥向横桥向平面位置mm顺桥向横桥向结论:监理工程师:钢管安装及焊口外观质量检验报告单工程名称施工时间桩号及部位检验时间焊缝编号焊工代号对口间隙外缝宽外缝高内缝宽内缝高接头错位其他缺陷焊缝等级监理单位：承包单位：编号:技术负责
18、人:承包人:监理工程师:日期:焊缝质量综合评级报告工程名称工程部位要求焊缝等级序号焊缝编号焊工代号外观质量等级内部质量（探伤、几级片）焊缝质量综合评议（等级）备注监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员:监理工程师:日期:涵管、倒虹吸管质量检验报告单工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1轴线偏位2底面高程3泄水断面尺寸4涵管长度5闭水试验6竖井尺寸长、宽直径监理单位:承包单位:编号:结论:监理工程师:技术负责人:质检员:日期:C34浆砌排水沟现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或者
19、同意偏差检验结果检验方法与频率1砂浆强度(MPa)2轴线偏位(mm)3沟底高程(mm)4墙面顺直度或者坡度(mm)5断面尺寸(mm)6铺砌厚度(mm)7基础垫层宽、厚(mm)结论:监理工程师:技术负责人:质检员:日期:盲沟现场质量检验报告单工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1沟底纵坡()2断面尺寸(mm)3长度结论监理工程师：编号:监理单位:承包单位:技术负责人:质检员:日期:涵管安装质量检验报告单工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1轴线偏位2管内底高程D100OmmD100Omm倒虹吸管3
20、相邻管内底错D100Omm结论：监理工程师：监理单位：承包单位：编号:技术负责人:质检员:日期:雨水进水井现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1井框与井壁吻合2井口高程3井位与路边线吻合4井内尺寸结论:技术负责人:质检员:日期:C40与工砌表达场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间检查项目容许误差实测误差检查频率及方法备注长度（块石/料石）mm宽度（块石/料石）mm高度块石mm垂直度坡度%轴线偏移m平整度（块石/料石）mm预面标高（块石/料石）mm结论:技术负责人
21、:质检员:日期:路基边坡、护坡现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1边坡度2顺直度(mm)3压实度()4砂浆强度(MPa)5表面平整度(mm)6厚度(mm)结论:技术负责人:质检员:日期:浆砌挡土墙现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1砂浆或者混凝土强度2平面位置浆砌挡土墙混凝土挡土墙3顶面高程浆砌挡土墙混凝土挡土墙4断面尺寸5底面高程6平面平整度块石片石混凝土结论:技术负责人:质检员:日期:浆砌砌表达场质量
22、检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1砂浆强度2大面平整度料石块石片石3顶面高程料、块石片石4直或坡度竖度者度料、块石片石5断面尺寸料石块石片石结论:技术负责人:质检员:日期:砖砌表达场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1砂浆强度2轴线位移3室内地面高程4尺寸5墙面垂直度6墙柱表面平整度7预埋件、预埋孔位移8门、窗口宽度结论：监理工程师：现浇混凝土底板现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部
23、位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1混凝土抗压强度2混凝土抗渗3中心线偏移4顶面高程5顶面平整度（无铺装）6宽度7厚度8杯口下口距中线杯底标高宽度结论：监理工程师：现浇混凝土墙板现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1混凝土抗压强度2混凝土抗渗3厚度4高度5长度6顶面高程7垂直度8外露面平整度9麻面结论：监理工程师预制顶板现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1混凝土抗压强度2混凝土抗
24、渗3厚度4宽度5长度6两对角线长度差7外露面平整度8麻面结论：监理工程师：现浇混凝土顶板现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1混凝土抗压强度2混凝土抗渗3内顶面平整度4横断面尺寸5预埋件（预留洞）位置6麻面结论：监理工程师监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1踏面宽度2踏步高度3踏面平整度4棱角直顺度结论：监理工程师：通常抹灰现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工程名称施工时间桩号及部位检验时间序号检验项目规定值或者同意偏差检验结果检验方法与频率1平整度2阴阳角方正3墙面垂直度结论：监理工程师：装饰抹灰现场质量检验报告单监理单位：承包单位：编号:工
