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附表3申请书中的“申请许可项目表”（经申请单位法定代表人（主要负责人）签字，并且加盖单位公章，扫描后在 系统提交。申请许可项目（模板）（在原有的资格栏内打。；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打V）序号移动式容器品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。 现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）职务：日期：（单位公章）年 月 日
