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1、2023呼吸机导致的肺损伤和肺保护性通气机械通气是呼吸衰竭患者必不可少的支持性疗法：它可以改善气体交换，减少呼吸功，并确保无法通气的患者通气。然而，高气道压力会引发呼吸系统的各种反应，在某些情况下可能是有害的，并导致肺部损伤的发生或恶化,称为呼吸机导致的肺损伤（VILI）。早在现代机械通气器被发明之前，就有人建议正压通气是有害的。早在1744年，英国医生约翰福瑟吉尔就猜测，采用口对口复苏可能比使用风箱来恢复显然已死亡的人更少受伤。他关注的是使用风箱或其他人的气道所产生的通气气体后肺所承受的机械负荷，前者产生的气体体积可能更大。避免VILI是危重病人的一个主要目标，并与生存率的提高有关。在这一章
2、中，我们将回顾机械通气可能导致肺损伤的机制，它们的床边评估和临床实践中支持所谓保护性通气策略的证据。大多数细胞是机械敏感的，因为它们对机械刺激有感觉和反应。这在提交给连续或周期性力量的组织中尤其相关，如呼吸系统。细胞机械感应器种类繁多，包括质膜上的拉伸激活离子通道（即Piezo和TRPV家族）、细胞骨架或核包膜本身。这些传感器的激活引发了细胞的重新编程，并诱发了基因表达的变化。在生理条件下，通气驱动会根据一些反馈机制（如血气或气道伸展）来调节通气的频率、幅度和模式，从而决定自我施加在呼吸系统上的机械负荷的大小。在呼吸道上皮细胞中，潮汐拉伸激活了细胞的增殖/迁移和表面活性剂的分泌。这些机械依赖性
3、途径的过度或持续激活可能导致致病反应。其中，炎症、细胞生存的调节和细胞外基质重塑在VILI中起着核心作用（图15.1）。FibroblastIype 1 pneumocytApoptosisRemoval ot irurd clsVOrgan dysunctkxVRe4easeo6UElp。一OA。图15.2潮气量和PEEP的影响。一对肺泡代表呼气末和吸气末的情况。在受伤的肺部，通气设置对静态肺容量和通气周期性变化的影响取决于以前的通气和受伤的性质。所谓的可复张的肺可能对PEEP表现出更好的反应，从而有利于静态容积的增加和通气的周期性变化的减少。一个完全不同的策略应该是通过针对参与肺部损伤的生
4、物机械传导机制及其下游途径来预防VILIo在实验模型中，大量的药物和生物策略减少了损伤性通气后的肺部损伤。然而，这些药物都没有成功转化为临床实践。相对于实验模型而言，患者的复杂性和大多数由拉伸引发的细胞反应的双重性（包括平衡性和致病性）,使确定有效的药物治疗VILI变得复杂。从预言家Fothergill的担忧到收集足够的临床证据来支持保护性通气策略，花了两个多世纪的时间。将VT从预测体重的10或12mlkg降低到6mlkg是迄今为止唯一能够降低ARDS患者死亡率的通气策略。尽管Amato和ARDSnet研究者的开创性研究标志着重症监护管理的一个里程碑，但几年后，进一步的分析表明，生存获益与驱动
5、压的降低有关，而不是低VT本身。然而，使用驱动压力设置VT的潜在好处还有待证明，尽管在ARDS患者中似乎是可行的。气道压力的可靠性问题远没有得到解决，同时也引起了人们的关注，因为胸壁弹性的改变可能会使同一VT的跨肺压不同。关于使用该参数调整ARDS患者通气量的好处，临床证据很少。使用食道压来调整PEEP可以改善氧合和呼吸顺应性,但在以病人为中心的结果中未能显示出好处。在采用低VT策略后，死亡率有所下降，继续减少机械负荷的自然趋势导致了所谓的超保护性通气策略的应用。在临床上，这些策略已被证明在体外支持的情况下是安全和可行的。虽然一些研究表明肺部炎症有所减少，但在死亡率方面没有显示出任何好处。这种
6、缺乏生存益处的情况排除了对超低VT通气应用的任何建议，但不排除在选定的高危人群中可能会有潜在的益处。在没有预先存在的肺部疾病的患者中，VALI的临床证据很少。在健康的肺部，即使在手术过程中短时间的通气也会导致功能残气量的减少。尽管一定水平的PEEP可能会减少肺部负荷，并使通气设置接近于更多的保护性参数，但据报道,在没有ARDS的患者中，基于低PEEP的策略与较高的PEEP水平相比并不劣效。同样,无ARDS患者的VT也与不同的结果有关。一项临床试验比较了该人群中的低度和中度VTz结果显示两种策略的临床结果没有差异。综合来看，临床数据显示，VT的影响大于其他任何!呼吸参数，足以提高未经选择的ARD
7、S患者的生存率。相反，其他通气设置未能显示出临床效益，这表明它们对VILI的影响很小或被副作用所抵消。在这种情况下，目前的挑战是识别特定的、丰富的人群，这些人群可以从这些额外设置的微调或VT的进一步优化中受益。VILI可以被视为肺部对暴露于异常机械力的反应。VILI中的生物反应再现了肺部对损伤的标准化反应（包括炎症、细胞凋亡和基质重塑）。目前，改善VILI的唯一方法是使用保护性通气策略,包括低VT（可能还有低驱动压力）和适度的PEEP水平。由于缺乏VILI监测的黄金标准，临床医生在床边调整通气是一项困难的任务。临床试验表明，导致低驱动压的低VT会降低ARDS患者的死亡率,而它们在以前没有肺损伤的患者中的作用是有争议的。为了改善通气患者的预后，有必要采用监测技术来检测正在发生的机械性肺损伤，对通气设置进行个体化调整，并采用针对VlLl分子机制的新型药理学方法。
