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1、2023危重患者的气管插管（完整版）摘要气管插管是重症监护中最常见和最危险的操作之一。事实上，45%接受插管的患者至少经历过一次主要的插管期不良事件，其中心血管不稳定是最常见的事件，占43%,其次是严重低氧血症和心脏骤停，分别占9%和3%o插管不良事件可能使患者面临更高的28天死亡率风险，并且随着尝试保护气道的次数增加，这些不良事件更为常见。与麻醉环境相比，危重患者插管期间出现并发症的风险更高，这是由于他们生理机能紊乱（例如潜在的呼吸衰竭、休克和/或酸中毒）造成的,在这方面，重症监护中的气道管理已被定义为生理上困难。近年来，一些随机研究调查了最有效的预吸氧策略，并建立了在中重度低氧血症患者中使
2、用正压通气的证据。本综述的目的是提供危重患者插管的最新证据，重点是了解插管期间的风险和评估预防或减轻不良事件的干预措施。关键点：危重患者气管插管在操作期间出现严重的不良事件发生率高。血流动力学衰竭是气管插管期间最常见的事件，未来应研究减轻这一事件的略。应寻求优化生理机制和增加首次插管成功率的策略，以降低危重患者的风险。介绍气管插管是危重患者最常见的操作之一。不同的变量会增加重症监护环境中插管期间主要不良事件的风险。当重症患者暴露于正压通气、诱导剂和每次喉镜检查时,潜在的病理生理学(例如潜在的缺氧、低灌注和酸中毒)在增加患者血流动力学衰竭、严重缺氧和心脏骤停的风险方面起着重要作用。引入生理性困难
3、气道一词是为了描述危重患者气道管理的特点，在麻醉环境中除了可能遇到的解剖学困难之外，他们的生理机能紊乱还带来了特定的挑战。另外还要考虑的因素是操作者具有不同水平的专业知识和培训这一变量。最后，甚至插管程序的地点，由于可用的人力和设备资源的水平各不相同，也可能起着重要作用。迄今为止，有关插管期间不良事件的数据可从地方或国家级观察性研究中获得。国家审计项目在英国医院的1年观察期间收集了麻醉和重症监护环境中气道管理的数据。这份10年前发表的报告提高了人们对气道并发症可能对危重患者造成的高发病率和死亡率负担的认识。事实上，ICU中61%的气道并发症导致死亡或脑损伤。与此相关的是，近50%的ICU患者B
4、MI大于30kgm2,这与气道相关并发症的风险较高有关，特别是已有的气管切开导管移位。此外，当肥胖患者发生气道相关不良事件时，与非肥胖患者相比，这更容易导致死亡或永久性脑损伤。对这些不良事件的分析发现了气道管理过程中的严重缺陷，例如专家下班时间、对高危患者的识别能力差以及缺乏或误判二氧化碳图。最近，一项大型前瞻性国际研究(INTUBE)研究提供了更多的数据。该研究收集了全球197个地点2964名接受住院插管的成人危重症患者的数据。它报告了插管期间主要的不良事件发生率为45.2%,观察到心血管不稳定的患者占42.6%,这是主要的不良事件，其次是严重低氧血症和心脏骤停发生的患者,分别占9.3%和3
5、.1%o插管期间主要不良事件的风险随着首次尝试气管插管失败而增加，它们与ICU死亡率显着增高的风险相关调整后的优势也OR访1.5295%置信区间CI)1.261.83zP小于0.001l28天死亡率调整后的OR为1.44(95%CI,1.191.74),P小于0.001oINTUBE研究的另一个价值是详细收集有关当前气道管理实践的信息，并衡量如何在世界各地的现实生活中实施最佳证据干预措施。本综述的目的是提供关于危重患者插管的最新证据，重点是了解插管期间的风险和评估，旨在预防或减轻不良事件的干预措施。特别是，我们将描述用于提高气道管理安全性的认知工具的证据、应用的基本监测、插管期间氧合和血流动力
6、学优化策略，以及最大限度地提高首次尝试插管成功率的方法。提高气道管理安全性的认知工具认知工具，例如核查表和预案，可以提高危重患者气道管理效率并帮助进行系统准备。认知超负荷是气道危机期间的一个明显问题，它会影响决策的制定和执行。在重症监护室中，多达一半的危机事件与人为因素缺陷相关，例如缺乏患者准备、设备检查或治疗方案偏差。在气道管理期间，以沟通不畅、领导力不足和缺乏共享心智模型为特征的团队动力机能失调是导致气道管理期间发生的许多人为因素问题的原因。在气道危机期间使用认知工具、有效的团队合作和有效的沟通可以减轻与人为因素相关的问题，例如未能寻求帮助、丧失情境意识、危机资源管理或使用紧急颈前通路的障
7、碍。来自其他团队成员的帮助可以为气道管理者提供额外的处理能力，以整合必要的基本信息。现场多学科培训可改善团队动力和沟通。在气道危机期间，通过预案或流程取得的进展可能无法反映所需的紧迫性。此外，固定错误和决策障碍可能是影响患者预后的主要因素。在困难气道管理过程中，气道危机管理的简单图形漩涡方法设计是为了便于临床医生回忆和实际应用。该视觉模型是一种认知辅助工具，其原理基于三种非手术操作来帮助患者进行氧合：使用面罩、声门上气道和气管插管。如果这三种操作都失败，尽管最有经验的临床医生尽了最大努力，仍需要及时过渡到漩涡的中央区域，这表明需要紧急使用颈前通路。检查表是一种认知辅助工具，包括在复杂和应激的情
8、况下要执行的任务和手边需要准备的设备清单。它通常是在复选框中组织的项目的书面列表。检查表可以优化患者，促进规范的气道管理方法，并确定为气管插管准备了适当的人员、设备和药物。在一项成人接受气管插管的试验中，患者被随机分配使用书面的，口头执行插管前核查表或常规治疗,但这个简单的10步插管前核查表并未包括危重成人患者从诱导到插管后2分钟的最低氧饱和度或最低SBPo但是，如果检查清单包括旨在优化生理的干预措施（例如，预吸氧阶段的无创正压通气、液体推注和/或血管加压药的早期给药）或者核查表用于最紧急的气管插管，这些在本研究中被排除在外，因此，也许它可能影响了研究的结果。一项涉及专家和非专家中心的大型多中
9、心研究，具有更完整的核查表，可能会澄清有关使用插管前核查表的证据。预案是对一系列循证（和当地可行）干预措施的操作性描述，旨在使实践标准化，从而避免不可接受的突发情况。预案的实施可能在应激情况/环境中特别有用。在三个法国ICU进行的干预前与干预后研究中，实施了包括10个项目的系列预案，并与基线期比较它对插管相关并发症的影响。预案中包含的项目包括两名操作人员的要求，给药时使用一剂液体，在出现呼吸衰竭的情况下通过无创通气进行预吸氧，使用依托咪酯或氯胺酮作为选择药物的快速序贯诱导,以及在发生插管后低血压时开始使用血管加压药。该预案的实施显著降低了主要并发症的发生率，从34%降至21%,50%的患者发生
10、严重低氧血症和心血管衰竭分别降低了2510%和2715%o尽管有这些认知工具的证据，但在实施方面似乎存在差距。INTUBE研究发现，只有51%的患者使用了标准的气道管理方案，而34%的患者没有使用方案。在15%的病例中，尽管有可用的方案，但在操作中并未实施。气道管理期间的监测气管插管期间的监测指南建议将外周血氧饱和度、二氧化碳波形图、血压、心率、心电图和呼气末氧浓度（如果有）作为标准。鉴于心血管不稳定的高发生率，在可行的情况下，可以考虑对动脉压进行有创监测，以便跟踪其在手术过程中的快速波动。二氧化碳波形图是确认气管插管正确放置的金标准。它具有很高的敏感性和特异性。重要的是要记住，即使在心脏骤停
11、复苏的情况下，二氧化碳波形图仍然是确认气管插管正确放置的最可靠方法，正如2021年欧洲心肺复苏指南中强调的那样。在重症监护患者的NAP4队列中，74%的气道相关死亡或持续性神经损伤报告是由于二氧化碳图的缺乏或误判造成的。这一发现在英国引起了很大的共鸣，并且发起了一些活动，例如皇家麻醉师学院（RCoA）和困难气道协会（DAS）发起的N。Trace=WrongPlaCe活动，以提高人们在所有临床环境中对二氧化碳图证实气管插管的重要性的认识。NAP4出版十年后，INTUBE研究报告称,在全球范围内，我们距离这一目标还很远。事实上，只有25.6%的患者使用二氧化碳波形图作为确认气管插管的方法。令人担忧
12、的是，68.9%的食管插管患者没有应用二氧化碳图。气道管理期间的氧合策略重症监护气道管理期间，饱和度下降与没有饱和度下降的患者相比，调整后心脏骤停的几率增加了四倍。通过最大程度的脱氮、适当的功能残气量（FRC）和最小的分流，可以改善安全呼吸暂停时间（即喉镜检查的呼吸暂停时，饱和度没有降低到90%的临界水平）。根据患者气道疾病和低氧血症的严重程度，这三项要求明显成为需要考虑的挑战。为了延长安全呼吸暂停期，已经研究了各种预吸氧策略。预吸氧时的患者体位可能起重要作用。事实上，在手术室进行选择性气管插管期间的彳顷斜体位（即床头抬高至25。）会增加FRC,与嗅物位相比，减缓了饱和度下降，特别是在肥胖人群
13、中。此外，倾斜体位可能实现更好的喉部暴露并缩短插管持续时间。一项多中心研究将危重患者随机分为斜卧位或嗅物位。该研究未发现诱导和插管后2分钟之间的最低氧饱和度中位数有任何J差异。然而，与嗅物位相比，他们观察到倾斜位的插管条件较差，首次通过成功率降低。危重疾病的特殊情况和操作者的经验或许可以解释上述麻醉环境中的结果差异。在15年前Baillard及其同事发表了一篇具有里程碑意义的文章，低氧血症患者（PaO2200mmHg）,两组之间的最低SPO2没有差异。INTUBE研究发现，严重低氧血症是气管插管期间第二大常见的主要不良事件,在危重患者气管插管中观察到9.3%o在这组患者中，PaO2FiO2的中
14、位数为165mmHg,最常用的预吸氧方法是BVM（62%的患者），而NlV仅应用于11.6%的患者。总之，目前关于预吸氧的证据支持在轻度低氧血症的普通ICU人群中使用BVM或HFNC（图1）。随着低氧血症基线水平的加重（从中度到重度），证据支持使用NIV（增加肺容量和FRCz减少分流比例），在更严重的情况下，可与HFNC联合使用。对于有心脏骤停高风险的难治性低氧血症患者，指南建议选择清醒气管插管，理论上具有维持自主通气和避免诱导剂的好处。然而，这种技术并非没有风险，应由技术熟练的操作者来执行。气道管理期间血流动力学的优化气管插管通常与心血管衰竭有关。然而，预测个体患者心血管衰竭的风险，并通过治
15、疗干预以减轻此类风险仍然难以捉摸。休克指数的升高（0.8）是插管后低血压的一个特异性但不敏感的指标。已确定了5个导致插管期间心脏骤停的独立危险因素,包括插管前动脉低血压（SBP90mmHg）、插管前低氧血症、没有预吸氧、BMl大于25kgm2和年龄大于75岁。此外，两个预测评分以及回归分析发现，年龄较大、插管前低血压或休克、气管插管前呼吸衰竭和较高的APACHE评分是插管后心血管衰竭强有力的预测因素。通过血流动力学的优化来降低风险较为复杂，需要个体化的方法。在向正压通气过渡期间，有效循环容量减少、血管麻痹和交感神经药物的影响都变得更加明显，导致前负荷进一步降低。气管插管前实施MontPelIi
16、er集束化策略，包括在气管插管后存在持续低舒张压的情况下早期开始使用500ml大剂量晶体和去甲肾上腺素，心血管衰竭与基线期相比显着减少。然而，唯项调查500ml大剂量晶体的随机研究,即PREPARE试验，在337名患者随机分组后因无效而中断。事实上，与未接受大剂量液体的患者相比，接受大剂量液体的患者的心血管衰竭发生率没有区别。用于准备、镇静和诱导的药物应由个体化的血流动力学考虑决定，因为插管期间的心肺相互作用是复杂的。ARDS患者的FRC降低，肺血管阻力增加。失代偿性右心室（RV）衰竭患者不能耐受肺血管阻力的进一步增加，应该在RV引导下进行复苏（例如，在气管插管前后进行超声心动图检查和准备吸入
17、一氧化氮）。患有左心室衰竭、限制性生理障碍、脓毒性心肌病或缩窄性心包炎的患者可能无法耐受容量不足引起的静脉回流减少，或药物诱导引起的收缩力减少或血管麻痹（例如丙泊酚或咪达嘤仑）oINTUBE研究发现，心血管不稳定是气管插管期间最常见的事件,在42.6%的患者中观察到，并且它与28天生存率的降低有关。在这项研究中，3.1%的患者在气管插管后出现心脏骤停，其中47.3%死亡，报告中心跳骤停的主要原因是血容量不足或血流动力学不稳定。值得注意的是，在INTUBE研究队列中,41.5%的患者接受丙泊酚作为诱导剂而仅有17.8和14.2%的患者分别使用依托咪酯和氯胺酮。患有复杂难治性疾病（例如失代偿性RV
18、衰竭）的患者，应考虑在可行的情况下进行清醒插管，以尽量减少诱导和过渡到正压通气时心脏骤停的风险。正压通气中大潮气量、高呼吸频率和高PEEP可能会加重低血压，应避免使用，特别是在血管内容量不足的情况下。危重患者气管插管的时机很复杂，平衡延迟气管插管的风险与复苏后更稳定诱导的潜在益处需要专业知识。需要进一步研究来指导治疗干预，以确定如何最好地优化危重患者的血流动力学。直接喉镜与视频喉镜检查在过去几年中,直接喉镜检查与视频喉镜检查在危重患者气道管理中的优劣一直存在争议。目前关于这一主题的研究很难确定地解释，因为在设计上有一些限制，提供者的专业知识/经验是如何定义的，在实施干预时使用的具体技术（即是否
19、使用探条），以及所使用设备类型的异质性（即广角型镜片与弯型镜片视频喉镜检查）o最近一项关于手术室外气管插管的系统评价和荟萃分析报告称，在ICU患者中，视频喉镜与直接喉镜相比，首次尝试成功率更高，食管插管率更低。然而，使用视频喉镜会引起更多危及生命相关的并发症，包括全身性低血压。两项随机试验的荟萃分析报告称,与直接喉镜检查相比，使用视频喉镜既没有增加ICU的首次插管成功率，也没有改善结果。同样，这些荟萃分析中包括的一些研究表明，在使用视频喉镜检查时，严重危及生命的并发症发生率更高。对这些发现的一个潜在解释是，当使用视频喉镜可以清晰的看到喉部时但气管插管送入困难时，坚持尝试气管插管可能会导致呼吸暂
20、停时间延长和其他并发症。事实上，视频喉镜检查下的完整声门可视化并不一定像直接喉镜检查那样容易插管。这些注意事项突出了在使用每个特定设备和相关故障排除技术方面进行适当培训的重要性。看来，如果有足够的专业知识，上述局限性是可以克服的。事实上，与直接喉镜检查相比，声门可视化的持续改善以及在不同研究中的几种情况下使用视频喉镜观察到的食管插管发生率的降低，使许多专家认为考虑视频喉镜是ICU困难气道管理的重要工具,特别是在有经验的人中。基于这些考虑，最近的指南推荐使用视频喉镜作为一线设备，如果有的话。与直接喉镜检查相比，视频喉镜检查的其他潜在优势是，首先，操作者能够避免贴近患者的面部和呼吸道（当存在或怀疑
21、有传染性呼吸道疾病时是可取的），其次，能够与其他团队成员一起共享视频喉镜检查视图，而在插管失败事件中使用共享方法可以预测下一步。另一方面，视频喉镜检查的潜在缺点包括成本和需要特定的培训I。对于疑似颈椎损伤的患者，应考虑使用视频喉镜检查。严重创伤患者发生颈椎损伤在2%5%之间。在这些情况下，限制颈椎活动至关重要。进行快速序贯诱导应至少去除颈托的前部，并用手将颈椎稳定在一条线上。这种操作可能会使喉部视野暴露受限，而视频喉镜检查通过提供更好的喉部暴露，并使颈部运动最小化，这种方法应由熟练的操作者选择性地采用。在INTUBE研究队列中，17%的危重患者和60%的病例至少存在一种解剖学困难预测因素，选择
22、性地使用了视频喉镜检查。未来的试验将更好地定义视频喉镜检查在ICU中的作用，特别是关于气道辅助设备的适当使用、最佳患者体位和成功进行视频喉镜辅助插管所需的理想声门视图。此外，考虑到重要临床变量的异质性在比较视频喉镜检查和直接喉镜检查的荟萃分析中很常见，未来的视频喉镜检查研究应该区分镜片类型、临床背景和与患者相关的主要结果，例如严重并发症，而不是单独的首次插管成功率。气管插管的辅助鉴于实现首次插管成功以减少不良事件的重要性，已研究了不同的辅助气管插管设备以克服解剖困难。在美国一家急诊科进行的一项随机研究中，接受弯型镜片（直接喉镜检查或视频喉镜检查）气管插管的危重患者被随机分配至使用探条或探针组。
23、所有被纳入的患者至少有一种解剖学预测指标表明气道管理困难。与探针组（82%）相比，探条组（96%）的首次尝试成功率更高，绝对差异为14%（95%CIz8%20%）,操作持续时间或插管期间没有低氧血症的差异。该试验的主要限制是其单中心设计，操作者有使用探条的经验。因此，这些发现的普遍性需要确认。最近，一项大型多中心研究在法国的32个ICU中进行，将接受气管插管的危重成人随机分为使用探针或不使用探针。据报道，探针组使用直接喉镜检查的首次尝试插管成功率更高，并发症没有增加，两组之间的创伤发生率相似。正如作者所建议的那样，考虑到研究结果、低成本、广泛的可获得性和易操作性,风险一收益评估在很大程度上支持
24、在危重患者进行气管插管时使用探针。气管插管失败在INTUBE研究队列中,79.8%的患者实现了首次成功插管,15.6%的患者实现了第二次成功，4.5%的患者需要尝试两次以上。首次插管失败与整个插管期间主要并发症的风险显著升高独立相关。值得注意的是，同样的患者在手术室进行气管插管后，在ICU中再插管可能伴随着更高的技术困难和并发症风险。尽管大多数指南建议在通气困难和生理恶化出现不可接受的风险之前最多尝试3次喉镜检查，但应考虑到第二次尝试气管插管后出现严重事件的风险显着增加。在气管插管失败后，指南建议开始一个气道抢救阶段，其中氧合的目标是通过尝试插入声门上气道（SGA）和尝试面罩通气来实现的。建议
25、每种氧合策略最多尝试3次，至少由最有经验的临床医生执行1次。第二代SGA作为抢救性氧合策略更可取，因为它具有较高的口咽封闭压力和食管引流管，允许通气和维持PEEP,同时防止胃误吸。表1描述了ICU气道管理时应在床边使用的推荐设备。表1.1CU气道管理时床边应配备的设备成人ICU气道管理车设备氧合各种尺寸的面罩口咽通气道鼻咽通气道各种尺寸的第二代声门上气道（例如，3、4、5号）。插管带有弯型镜片（Macintosh）3号和4号的喉镜视频喉镜（弯型镜片有两种尺寸，如果有的话，可以使用广角型镜片）不同尺寸的气管插管（包括声门上气道插管专用管）不同尺寸的探条（成人和儿童）气道交换导管把管子灵活插入的纤
26、维支气管镜（带光源）Berman/Ovassapian气道粘膜雾化器/喷雾器润滑剂利多卡因（4%和10%）颈前通道各种尺寸的环甲切开插管a手术刀（刀片10号和20号）气管扩张器或气管钩探条带气囊的5、6、7号气管插管a根据当地的诊疗方案和培训，可能会有一套完整的、预先准备的环甲状腺切开术设备。临床医师在气道管理方面的技能/经验尽管气道管理方面的专业知识仍然难以精准量化，并且每种设备的最佳学习曲线也各不相同，但气道管理经验的作用仍然很重要。从操作一开始就由第二位熟练的操作者监督初级医生，可降低气管插管相关不良事件的主要风险，这已被纳入插管集束化和指南中。最近，INTUBE研究观察到，与接受培训相
27、比，主治医师或高级医师首次插管失败的可能性显著降低。在将麻醉作为主要专业的情况下也发现了类似的关联，这一发现在MACOCHA研究中已经观察到。MAC0CHA评分被用来预测ICU中困难的气管插管。它的计算包括Mallampati评分IH和IV、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈椎活动度降低、张口受限小于3cm、昏迷、严重低氧血症和非麻醉师操作者。在不同的教育项目和医疗保健系统中，不同级别的培训和基础专业的影响可能有所不同。考虑到反复插管尝试的负面影响以及与给危重患者插管相关的高并发症发生率，在这种情况下，无论何时只要有经验的临床医生在场，就显得谨慎了。未来的研究将有助于提供最佳的方法和培训。插管期间的
28、不良事件由于危重疾病的独特特征和插管环境，气管插管与不良事件的高风险相关。心血管衰竭、严重低氧血症和心脏骤停已被确定为最常见的并发症，增加ICU和28天的死亡率。然而，其他相关并发症可能是诱导和气管插入的结果。在INTUBE研究队列中，3.9%的危重患者报告了胃内容物误吸，之前发表的危重患者报告中也报告了类似的发生率。环状软骨压迫减轻误吸风险的支持证据是有争议的。这种操作的缺点是会干扰喉部暴露，并且需要经过专门的培训才能正确执行。在对3472名在手术前接受快速序贯诱导的患者进行环状软骨压迫调查的最大随机研究中，作者未能证明佯装操作与环状软骨压迫相比具有非劣性，因为在招募的人群中吸入性肺炎的发生
29、率出乎意料地低。进一步研究应阐明环状软骨压迫在重症监护环境中的有效性,以及其对插管时间和首次通过成功率的影响。0.7%的患者报告了气道损伤，其中，喉部撕裂伤占损伤的33%,其次是气管撕裂伤(24%)和支气管撕裂伤(5%)o观察到插管后气胸的发生率为0.7%,纵隔气肿发生率为0.3%。虽然不是特别常见，但这些并发症可能与发病率、死亡率和ICU住院时间延长有关。未来的发展方向气管插管有较高的不良事件发生率，可能影响危重患者的发病率和死亡率。在没有饱和度下降和血流动力学衰竭的情况下实现首次插管成功是重症监护气道管理的理想目标，它可能被视为未来试验的结果。视频喉镜检查可能在克服解剖困难方面具有很高的价
30、值，但迄今为止的研究在重症监护环境中产生了相互矛盾的结果，这表明需要进行更大规模的前瞻性临床试验。操作者对视频喉镜检查的熟练程度对成功率起着重要作用，以前的试验可能低估了这方面的重要性。未来的试验应该考虑到操作者的经验。许多随机试验已经研究了最大限度地提高气管插管期间氧合的策略，并建立了中重度低氧血症患者NIV的证据。对气管插管期间血流动力学优化的干预，例如早期给予血管加压药，迄今为止很少被研究。进一步的试验应研究减轻插管期间血流动力学不稳定及其对发病率和死亡率的潜在影响的替代策略。结论危重患者气管插管时主要不良事件发生率高。气管插管期间血流动力学优化在一系列干预措施中应具有高度优先级。未来的研究应该阐明，应该实施哪些策略来实现首次尝试气管插管而不会出现血流动力学衰竭或饱和度下降。
