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1、2023年非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理2023年2月美国肝病学会（AASLD）在线发表了有关非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）临床评估和管理实践的指导意见（GUidanCe）。该指导意见不受推荐级别、评估发展和评估系统的约束，提供的是可操作的要点声明和指导意见而不是正式的建议，这与既往指导NAFLD的指南（GUideIine）有所不同。AASLD根据最新的最高级别证据来制定这些指导意见，如果缺乏高级别证据就采用专家意见制定指导意见，旨在为临床实践提供参考依据；而要点主要是一些有助于理解疾病及其临床管理的重要概念。该指导意见涵盖近年来NAFLD的诸多进展，包括但不限于NAFLD流行病学和自然
2、史、NAFLD的初级评估以及临床显著肝纤维化的筛查等内容，特别关注非侵入性肝病风险分层和NAFLD治疗方面的最新进展，对从事NAFLD诊治的临床医师具有重要指导意义。本文翻译全文的19条要点、29条指导意见以及图表（表16,图1、2）,以供大家参考学习。1NAFLD患者的初级评估Table1InitialevaluationofapatientwithNAFLDiWJ体质M合并，,近期和Il前应川的药物.T2DM,AFu）或肝映化家族史.阻塞性睡家呼吸哲件的筛亿包括饮酒it、饮酒模式和饮酒时长的饮酒史体格检查体脂分布（例如:腰部脂肪分布与胖部脂肪分布的对比,脂肪营养不良）,胰岛素抵抗的特征（例
3、如:背颈脂肪垫、黑棘皮病）,进展期肝病的特征（例如:肝脏变硬、牌肿大、腹部静脉曲张、腹水、男性乳房发育、蜘蛛雄、肝掌）实验室检查肝功能.血常规.空腹血他的糖和糖化血红蛋白Alc,血脐全套,血清肌肝、尿微址白蛋内或蛋白质与肌肝的比值.HCV抗体（既往未筛查者）必要时根据表2筛查K他原因相关脂肪肝/脂肪性肝炎如果肝脏生化指标升高,应进一步作血清自身免疫学、转铁蛋白饱和度、铜叱:蛋白以及-I抗腆蛋白酶/因型或表型等检查表2少见病因相关盾肪肝和脂肪性肝炎的检测时机TaMe2WhentoComidertestingforlescommoncausesofhepaticSteatO:andMeatohep
4、eititis疾痢IS床特征诊断试脸治疗对策低B脂查白症版低密度脂白（U）L）和甘油:陆卜,降,腑肪吸收不良由液我脂击门B以及MnP和PeSK-9基因检濡低脂饮食,林充析溶性雄生案溶IW体酸性脂肪IW跳乏症液LDI.加Iffl醉显著开窝.嘉富发脂蛋门用I固髀&著降低.付油.能开高.眼依我断树.弊功能尢进.不发性进展阴肝纤维化,肝活检组统学以小泡性新肪变性为主脚的检测,M因检测溶IW体酸性指肪舞髀代肉碱、胆碱等营养家艘乏厌食疝,短肠烁合证,旁路，木营养评估补充缺乏的营养家肝运状核变性年龄较小,神经精神症状,*清破件硝酸IW和饵然蛋白水平下降24h收期.肝活松川的蝌定收柴合剂乳磨汨铁和维生索D城乏
5、.程痛.股胀、腹泻.针质疏松.他傕样皮炎组炽转谷氟/胺脩IgA.十二指的整股活检无我质饮食表3与大泡性肝脂肪变或脂肪性肝炎有潜在机制联系的药物Table 3 DrugsWithpotentialmechanisticlinkstomacrovcsicularStcatoskorSteatohepatitis药物机制肝组织学特征胺礁朝促进肝细胞脂质从头合成.抑制脂肪酸的B我化肝脂肪变性和脐防性肝炎,磷励诩哧M硬化5-氟尿嘴Itt5-氟尿喘腺分解代掰物的积聚降低肝脏脂质代谢的能力肝脂肪变性伊也替里诱导线粒体功能隐蜉,抑制自啤脂肪性肝炎他真替芬雌激素受体调方剂,促进服质从头合成,抑制舶肪酸的-H化,
6、独立或不独OJ明存的代谢危险因素肝脂肪变性和脂肪性肝炎甲氨媒吟抑制线粒体电f传递链损伤线粒体,损伤林林管肝腑肪变性,腑肪性肝炎,肝硬化储皮质激索加剧代谢合并拉.抑制辄化,抑制肝脏Il油三师的分泌,腑质过辄化肝脚防变性表4高危人群进展期肝纤维化的筛查Table 4 Screeningforadvancedfibrosisinhigh-riskpopulations筛查推荐进展期肝纤维化患病率T2DM6%19%医学上复杂的肥胖症4%33%有中度酒精摄入史的NAFLD17%NAFLD/NASH相关肝硬化患者的直系亲属18%注:对照人群进展期肝纤维化患病率为09%2%c5幅床诊疗中无创评估、AFu)的
7、数Table5Parametersforthenoninaivca%csmcttofNAFLDaccordingtoclinicalcontextOruc方法类IW切点值优点/缺点可雒的不太可能的识别IHIH斯防变性影像学出施波-IMwr不适用华定it评估:轻度/中村/度;经度IHfi防变性时敬骤性低;肝斯防变性可有，进展期纤缙化相的同声特征FiIifuSnin的CAP238IRmi定鼠肝i昉变性的懵*性你WMRI-PnFF5%0.670.350.35(0.67(nW90%)；在发证从丹中FAsr的阳性演测使(PPV)是0.33-0.81MAST=0.2420.242(杼H度90%),1.6W
8、MRENUMHB-41.6ftlMHEX3IA连续方法识别床Mif肝纤缰化患栉的ITV90%cTl875Im2.670.6729.87.7血液检消送至号实验系.有Ui外费用血清HBROSprci111712kP8kP定点照护影愫学RH41.M1.10切点依未经校好地讦实影像学SWK412kVa切点值未经做好地证实影像学MRE3.63kP3.4811.37,7EIP11.3。肝使化患并肝脏失代偿风总堆抑出美影像学VCTE20kPa8kPa20kl与肝硬化有关,但排除肝硬化的理Sl切点值为8kPa影像学MKEASkPa.MRK11AWAST木串的惮分aMKHB.HB-4*L6Q合Mf1133kP;
9、、抹、UTI“Ht化憎分:SWE.假R期性血便;、CTE事动控MS时外性或像*现声药，对、MTl)患者的潜在影响TaWf6PotetlthIimPUclM或 七肿的N A+LI)IlfIe愀关:步像学肝Bi的变性程度 ERIEHIl相关:改善H跖泰收提件. MX减经体MiH扬道反应.M或 相关胆舔fi. M徐炎未知合并T2IM的 NAFW肝!相关:仍像学肝H变性程度 MI辂IMHK桁关I改首收鸟点收要性. 改善心血料和料脏站N心t) ftMHf拉.有轻度减啾作用如啾生航道第修01 始染风总.容VM 少.价质丢失K堆生*E(Mk生育酎)不还阳 andWWD-Bd. T2DM 11用2f队1.8
10、2d.皮下注T2DM MniAh5OCfWd,发肥胖。 Kktt(IMM)1ffifigkO.4wd.TlMl皮下注a.O2S-2.4肥肺金W周.皮下注的得尔油肽注射液DDM(TinrfNitide)SGLT-2 抑制刷T2DM注:GIr胃肠病学；PCP ,家庭医生；cT1 ,校正的T1o初 妒flKR内分数学Bfi*aF84初皿分 /-二次逸绮看出的府港在NAFlD我发的药幡避 行治疗.理代Ir依合葬0如有侬证，安体口他内分婚建动因霰改史空话方式体管理JMB 干*肝籁相契的洎疗 MXttMXSX&理IWWf肝化可及的罐试机会 立饮台计划/日快 K9K, 6IK馋造行 行为千修 N 性访0注计
11、划1流行病学和自然史要点1：非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并显著肝纤维化(F2)被认为是有肝病进展风险的进展期NASH,因其肝脏相关并发症和死亡风险显著增高。要点2:NAFLD患者肝纤维化进展和肝功能失代偿发生风险取决于基线肝病严重程度、遗传因素、环境因素和合并症。要点3无进展期肝纤维化的NAFLD患者主要死因是心血管疾病(CVD)和非肝脏恶性W瘤,合并进展期肝纤维化(F3)的NAFLD患者的死亡原因则以肝脏疾病为主。2发病机制要点4:NASH的主要发病机制包括营养物质输送入肝及其利用和处理之间的失衡，伴脂肪组织功能障碍。遗传、饮食、行为等个体差异与环境因素共同影响NASH的发生和发展。要点
12、5:系统性炎症，尤其是由脂肪组织功能障碍引起的代谢性炎症，可以促进NAFLD的疾病进展。要点6:胰岛素抵抗导致NAFLD的发生并促进疾病进展。3NAFLD相关合并症指导意见1:他汀类药物对包括代偿期肝硬化在内的所有NAFLD患者的肝脏安全性好，推荐用于降低CVD风险。指导意见2:失代偿期肝硬化患者他汀类药物的安全性和有效性数据有限尽管在密切监测下可以谨慎使用他汀类药物治疗CVD高风险患者。指导意见3:高甘油三酯血症的治疗措施包括改变生活方式和补充Omega-3脂肪酸、二十碳五烯酸乙酯或应用贝特类药物。指导意见4:2型糖尿病(T2DM)增加NAFLD患者NASH和进展期肝纤维化发病风险，T2DM
13、患者必须筛查进展期肝纤维化。指导意见5:NAFLD患者必须筛查T2DMo要点7:NASH和进展期肝纤维化患者慢性肾病的患病率和发病率增要点8:非肝脏恶性肿瘤是NAFLD患者的常见死亡原因，因此坚持参加基于年龄分层的各种癌症筛查有助于改善患者的生存率。4NAFLD患者的初级评估指导意见6鉴于酒精能够作为协同因素促进NAFLD患者肝病的进展z应定期评估患者的饮酒情况。指导意见7:合并临床显著肝纤维化(F2)的NAFLD患者必须彻底戒酒。要点9:戒酒可以降低NAFLD患者肝纤维化进展以及肝脏和肝外恶性肿瘤风险，特别是中重度饮酒者。6NAFLD相关的内分泌疾病指导意见8:雄激素缺乏增加男性患者NAFL
14、D风险，但现有研究数据不支持常规检测睾酮水平。如果临床症状和体征提示存在性腺功能减退就应该进行相应的治疗。要点10：虽然生长激素缺乏和全垂体功能减退与脂肪肝的发病有关,但它们在脂肪性肝炎和纤维化发生发展中的独立作用仍有待明确。要点11：雄激素过多会加重多囊卵巢综合征妇女的胰岛素抵抗，并与肥胖和T2DM共同促进该类患者NAFLD的发病且可能促进其肝病进展。6临床显著肝纤维化的筛查指导意见9:不建议对普通人群进行NAFLD的筛查。指导意见10:所有脂肪肝患者或临床基于肥胖和代谢危险因素疑似NAFLD的患者都必须通过FIB-4指标初步评估肝纤维化。指导意见11:对于T2DM、医学上复杂的肥胖症、有肝
15、硬化家族史或中至重度饮酒等高风险人群必须筛查进展期肝纤维化。指导意见12:糖尿病前期、T2DM或具有2种及以上代谢危险因素的患者，以及影像学证实的脂肪肝患者，如果暂时没有进展期纤维化风险则建议患者每隔12年通过FIB-4评估肝纤维化。指导意见13:NASH肝硬化患者出现肝脏相关结局的风险最高,此类患者需要常规监测肝细胞癌、食管静脉曲张和肝脏功能失代偿。指导意见14:无论疑似进展期NASH还是不同非侵入性检直评估肝纤维化结果不一致的NAFLD患者，都应推荐给专科医生评估、管理和/或进一步作鉴别诊断。指导意见15:NASH相关进展期肝纤维化患者血清转氨酶水平通常在参考值范围,不能仅仅根据转氨酶正常
16、而排除进展期NASH的可能性。指导意见16:NASH肝硬化患者的直系亲属需要就医咨询其患病风险并筛查进展期肝纤维化。要点12:合并显著纤维化的NASH（进展期NASH）患者肝硬化和肝脏相关并发症风险增高。7诊断和评估NAFLD的生物标志物/非侵入性检查指导意见17:虽然常规B型超声可以检测肝脏脂肪变性，但因其对NAFLD整个疾病谱诊断的敏感度低而不推荐作为脂肪肝的诊断工具。指导意见18:受控衰减参数(CAP)可用于检测肝脏脂肪变性，磁共振质子密度脂肪含量(MRl-PDFF)测量还可对肝脂肪变性程度进行量化。指导意见19HB-41.3的NAFLD患者可以通过肝脏瞬时弹性成像、磁共振弹性成像或增强
17、肝纤维化(ELF)指数排除进展期肝纤维化。要点13肝脏硬度值以及FIB-4和ELF评分显著升高能够预测NAFLD患者肝脏功能失代偿和死亡风险的增加。8NAFLD的治疗指导意见20:超重或肥胖的NAFLD患者应接受能量负平衡的饮食治疗。为了额外的心血管获益，尽可能鼓励患者限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，并增加高纤维素和不饱和脂肪的食物，例如地中海饮食模式。指导意见21:强烈推荐NAFLD患者尽可能提高运动量。个性化的运动处方可以增加患者锻炼的可持续性，并有独立于减重的益处。要点14:减轻体质量以剂量依赖的方式改善肝脂肪变性、NASH和纤维化。要点15:多学科协作是管理NAFLD患者合并症以及促进
18、肝脏保护性健康行为提供必要支持的最佳方法。要点16:每天饮用3杯及以上咖啡（含或不含咖啡因）与进展期肝病风险下降有关。指导意见22:符合代谢性减重手术标准的NAFLD患者必须考虑将减重手术作为治疗选择之一。对于大多数无肝硬化的NAFLD患者，代谢减重手术可以有效缓解肝脂肪变或NASH并降低CVD和恶性肿瘤病死率。要点17:代偿期NASH肝硬化患者代谢手术的类型、安全性和治疗效果尚待明确，需要包括肝脏病学专家在内的多学科团队仔细评估患者的获益与风险。要点18:鉴于手术风险增加而肝脏获益并不肯定，失代偿期肝硬化必须列为代谢手术的绝对禁忌证，除非在经验丰富的医院联合肝移植手术。指导意见23:美国食品
19、药品监督管理局（FDA）至今尚无批准用于治疗NAFLD的药物，但在合适的临床情况下可考虑使用已获批用于治疗NAFLD相关合并症并对NAFLD有潜在获益的药物。指导意见24:司美格鲁肽可被考虑用于治疗合并T2DM或肥胖（获批的适应证）的NASH患者,因其具有心血管获益并可改善NASHo指导意见25:口比格列酮可被考虑用于合并T2DM的NASH患者的治疗，因其可以改善NASHo指导意见26:维生素E可被考虑选择性用于治疗一些特定人群,因其可改善无糖尿病患者的NASHo指导意见27:现有研究结果没有发现司美格鲁肽、口比格列酮和维生素E具有抗肝纤维化作用，这些药物也未在肝硬化患者中进行过详细的研究。指导意见28:二甲双肌、熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4、他汀类药物和水飞蓟素在NASH患者中已有较好的研究,都未发现有显著的肝组织学获益，故不应被推荐用于治疗NASHo9肝组织学治疗应答的替代标志物指导意见29:在NAFLD的治疗过程中血清ALT改善或影像学评估的肝脏脂肪含量减少可以作为反映疾病活动性的组织学改善的替代指标。要点19:血清ALT较治疗前降低17U/L以上与肝组织学改善有关。然而,预测不同类型的组织学改善（例如NASH缓解或纤维化改善）的ALT降低阈值并不相同，而且与特定的作用机制有关。
