《2023版中国甲状腺结节指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023版中国甲状腺结节指南.docx（10页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023版中国甲状腺结节指南手术作为DTC初始治疗最为重要。通过规范的手术完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险，是开展后续治疗的关键，并为临床分期及风险分层提供依据82o问题1-1:DTC的甲状腺手术方式选择确定DTC手术切除范围需要考虑的因素包括以下方面：患者的年龄和性别、是否有甲状腺癌家族史、是否有颈部放疗史（尤其是青少年时期）；术前的肿瘤大小、是否多灶、肿瘤位于一侧腺叶还是累及双侧腺叶；术前评估是否有甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能（影像学征象或声嘶、吞咽困难等）、是否有临床可疑淋巴结转移；是否为特殊类型的DTCx肿瘤是否合并BRAFxRAS突变和（或
2、）TERT融合等分子改变；是否合并有其他基础疾病，以及患者由于职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择等。权衡各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。甲状腺全切或近全切除术不仅有利于提高生存率，降低复发风险和尽可能减少残留病灶的可能，也便于术后1311治疗和血清Tg水平监测的实施。而单侧腺叶（加峡部）切除可以减少低危患者的过度治疗以及手术相关并发症的风险82o由于缺乏前瞻性随机对照临床研究，对于DTC的手术切除范围仍存在较多争论，尤其是针对直径14cm的肿瘤。但目前对于DTC手术治疗的最小范围为患侧腺叶（加峡部）切除已达成广泛共识。对于无任何高危因素（如青少年头颈部放疗史、甲状
3、腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等）的最大径1cm的DTC,单侧腺叶（加峡部）切除与甲状腺全切在提高生存和降低复发风险上无明显差异，已得到广泛的循证医学证据支持83-850推荐1:DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶（加峡部）切除、甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择（强推荐，中等质量证据）。推荐2:对于病灶直径1cm且无高危因素的DTC1推荐行单侧腺叶（加峡部）切除（强推荐，中等质量证据）。对于双侧甲状腺均有可疑病灶、有明显的甲状腺包膜外侵犯、一级亲属有非髓样甲状腺癌史、青少年时头颈部放疗史、临床淋巴结转移（数目5枚或直径3C
4、m）、肿瘤无法完整切除等术中即可明确术后需要1311治疗、高危复发风险组、预后不良的PTC亚型的患者均推荐甲状腺全切术,这样不仅可以显著改善患者生存而且可以降低复发风险86-87o对于直径4cm的DTC1应选择甲状腺全切术3,48o对于直径1cm的位于峡部的病灶，甲状腺全切是更好的术式，与单侧腺叶加峡部切除相比可获得更长的无复发生存期88-890对于直径4cm的DTC患者，单侧腺叶（加峡部）切除术被认为安全有效的，可以替代甲状腺全切术，两者对10年总生存、疾病特异性生存和无复发生存的影响无明显差异90O目前，国际上对于直径4cm、无高危因素的DTC,推荐趋于保守,可以仅采用单侧腺叶（加峡部）切
5、除术。但是，这种手术方式上的保守选择，使得相当比例的DTC患者在初次手术病理结果将其归于高危组后，又不得不补充残叶切除术91因此，对癌灶直径14cm的DTC患者应进行充分的术前评估,若具有相对的危险因素（如风险分层属于中危、肿瘤局限于甲状腺但有包膜浸润、临床可疑转移淋巴结、年龄20岁或50岁、男性、有BRAF或RAS突变等分子改变等）或患者有强烈要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下考虑行甲状腺全切或近全切除术。虽然病灶大小不是一个决定术式的独立因素。但仅从病灶直径考虑,2cm、24cm之间和4cm的肿瘤的预后存在差异。对于肿瘤大小为14cm且无明确指征需要全切
6、的DTC,手术方式仍存在争论。Adam等92基于美国国家癌症数据库（NCDB）中61775例DTC患者的随访数据,经过多因素变量调整后分析发现，对于直径14cm的DTCz腺叶切除和甲状腺全切术术后的总生存差异无统计学意义，但24cm亚组分析显示HR值达1.93。而当肿瘤直径2cm、转移淋巴结数目2枚时，甲状腺腺叶切除术后的长期复发风险明显增高93此外，一些多中心研究及NCDB数据库数据分析发现，甲状腺全切与腺叶切除相比,主要可以提高直径2cm及以上的T2N0M0及高危患者的总生存率94o因此,对于肿瘤直径2cm的PTC患者，选择患侧腺叶切除一定要非常慎重。推荐3:满足以下任何一项者推荐甲状腺全
7、切或近全切除术：肿瘤直径4cm,肿瘤直径1cm且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性Jl缶床淋巴结转移（数目5枚或直径3cm）、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的PTC亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行1311治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐44:肿瘤直径在14cm范围，应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿,在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术（强推荐,中等质量证据）。问题1-2:颈部中央区（Vl区）淋巴结处理颈部淋巴结转移是PTC主要的转
8、移方式其中，中央区淋巴结是PTC颈部淋巴结常见的转移区域。文献报道，甲状腺乳头状微小癌（PTMe）中央区淋巴结的转移率为24.1%64.1%95o临床病理学及超声影像学特征的分析有助于临床医师对中央区淋巴结转移情况的判定96-970清扫中央区淋巴结所带来的担忧主要是术后并发症，主要包括甲状旁腺功能低下和喉返神经的损伤，可以通过加强培训、提高手术技能和经验来减少其发生98o再者，由于甲状腺术后，不可避免会带来组织粘连、手术瘢痕等问题，再次手术时，在完整、彻底地清除病变和降低术后并发症方面的困难将极大增加，尤其是喉返神经和甲状旁腺的功能性保留，并且肿瘤复发对患者的生活及心理会造成明显的不良影响99
9、-100o因此，基于中央区淋巴结转移率高、再次手术难度及风险大，建议DTC术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结的解剖界限及组成的界定101:上界为舌骨，下界为无名动脉平面，外侧界为颈总动脉，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层。由喉前、气管前及左右气管食管沟淋巴结组成（图2）。注：I区:颍下区及下颌下区淋巴结；n区：颈内静脉上组淋巴结；In区:颈内静脉中组淋巴结；IV区:颈内峥脉下组淋巴结；V区：颈后三角淋巴结；1区：中央区淋巴结；区：上纵隔淋巴结.目前归属于中央区淋巴结图2美国癌症联合委员会（AJCe）颈部淋巴结分区示意图（2017年.第
10、8版）20j推荐5:DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（强推荐,高质量证据）。问题1-3:颈部非中央区淋巴结处理DTe患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（11V区）和上纵隔。罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤复发率和患者死亡率；按分区整体切除优于仅切除受累淋巴结2,76,102o2017年AJCCTNM第八版20发布后，上纵隔淋巴结目前归属于中央区淋巴结,DTC非中央区淋巴结的概念更新为颈部IV区淋巴结。由于DTC中I区淋巴结鲜少出现转移，常规的DTC侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内
11、侧缘，外界至斜方肌前缘，包括口V区的淋巴结和软组织。对术前穿刺病理证实或影像学怀疑或术中冰冻病理证实的颈部非中央区（Vl）淋巴结转移（Nlb）的DTC患者，建议行治疗性侧颈区淋巴结清扫术（口V区）3z103Jo综合考虑DTC淋巴结转移特性与患者术后颈部功能保护，平衡肿瘤根治与生活质量，目前DTC侧颈清主要采取锁骨上低领横弧形切口，口、印、IV、VB区的颈侧区淋巴结清扫术。对于术前评估口、V区未见明确转移淋巴结的病例，也可以考虑清扫ri、m、IV区2,76,1021对于DTc患者，建议行治疗性的颈侧区淋巴结清扫，不主张进行预防性清扫2,76,102o然而,研究证明，肿瘤突破包膜或肿瘤的直径1.0
12、cm是颈侧区淋巴结转移的重要影响因素3,480根据Vl区转移淋巴结的情况、DTC原发灶的位置(上极且有被膜侵犯者)、大小、病理分型等进行综合评估，对部分高危临床N分期(CN)Ia患者行择区性颈部淋巴结清扫术。推荐6:对临床颈部非中央区(Vl)淋巴结转移(Nlb)的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术(强推荐，高质量证据)。推荐7对部分高危cN1a患者可以考虑行择区性颈淋巴结清扫术(弱推荐，中等质量证据)。问题1-4:腔镜/机器人甲状腺外科手术在甲状腺癌中的应用表4甲状腺外科腔镜手术方式.作空间视觉化使用设备Ia型颈前传统的无气传统+/-放大镜手动小切口无气传统+腔镜手动Ib型IW颈充气/无气腔镜手
13、动/机器人辅助领下无气腔镜手动/机器人辅助耳麻后充气/无气腔镜手动/机器人辅助Il型远处前胸壁充气腔镜手动/机器人辅助ABB.VBABA充气/无气腔镜手动/机器人辅助经腋窝充气/无气腔舞手动/机器人辅助经口充气/无气腔镜手动/机器人辅助注:ABBA:单恻腋窝-乳晕人路；BABA：双侧腋窝-乳型人路随着器械与设备的更新，尤其是高清腔镜与机器人辅助系统的应用，腔镜下甲状腺外科手术(ETS)应用日益广泛104。按入路、工作空间维持（是否二氧化碳充气）、视觉化、使用设备，目前的腔镜甲状腺手术技术可归纳如表4所示。国内外应用较广泛的包括颈前入路（如小切口腔镜辅助方法即Miccoli术式）、颈外入路（主要
14、包括胸前入路、腋窝入路、腋窝-乳晕入路和口腔前庭入路等），不同方法各有优缺点105-1150ETS的主要优点在于：（1）隐蔽或缩小了甲状腺手术切口，满足了部分患者的美容需求。（2）放大了手术视野，利于甲状旁腺及喉返/喉上神经的识别与保护。（3）机器人系统的引入进一步提高了手术精细程度、减少了盲区。然而，ETS也存在诸多缺点，如颈外入路引入了新的潜在并发症，由于设备局限可能存在盲区，学习曲线较长等。肿瘤手术的彻底性和安全性是最重要的考虑因素。尽管已有部分研究显示，在成人甚至青少年患者中，在严格选择病例的前提下，ETS手术可取得同开放手术同样的效果；但报道中接受ETS的绝大多数是低危PTC,且随访
15、时间较短；目前，仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价ETS与常规手术的等效性,尚无一种ETS可替代传统开放手术113-119o因此，将ETS应用于低危PTe患者,必须严格把握适应证，在充分评估的基础上，由经验丰富的外科医师来完成。手术治疗原则的顺序：（1）肿瘤切除的彻底性。（2）神经等功能保护。（3）美容需求。由于机器人手术的花费明显增加，因此，机器人甲状腺手术的选择还需综合考量卫生经济学因素。推荐8明空镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围必须同开放手术一致；应综合考虑肿瘤因素、患者意愿和手术入路特点等选择ETS（强推荐,低质量证据）。四、手术并发症DTC手术常见的并发症包括喉返神经损伤、甲状
16、旁腺功能减退、大出血、乳糜漏等。问题2-1:喉返神经损伤文献报道，永久性喉返神经损伤的发生率在甲状腺全切除术中为0.9%-3%120-121o与术中单纯躲避神经相比较，常规显露喉返神经，可以降低损伤率120-121o术中神经监测（IONM）技术可帮助术中快速寻找、辨认喉返神经，预警损伤的发生，从而减少喉返神经损伤1220对二次手术、巨大甲状腺肿物、局部晚期甲状腺癌、术前已有T则神经麻痹以及术前预判肿瘤可能侵犯喉返神经等情况，建议尽可能使用IONM,有利于降低神经损伤的发生率123o推荐9:甲状腺癌术中宜仔细辨认、常规显露喉返神经。有条件时,可使用IONM,特别对再次手术、疑难复杂手术，有利于减
17、少喉返神经的损伤（强推荐，高质量证据）。问题2-2:甲状旁腺损伤甲状腺癌行全甲状腺切除术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下还与是否行中央区淋巴结清扫有关其发生率分别为27.7%51.9%（暂时性）和6.3%16.2%（永久性）124o甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及意外切除。由于甲状旁腺位置变异较大，术中精细解剖、肉眼识别甲状旁腺是甲状旁腺保护最重要的步骤125o提倡精细解剖甲状腺固有被膜，尽量避免结扎甲状腺上、下动脉的主干、保留营养甲状旁腺的终末血管分支；若发现甲状旁腺血运障碍或无法原位保留，经术中冰冻病理确认后及时将甲状旁腺自体移植到带状肌或胸锁乳突肌中3o除快速冰冻病理外，纳米碳负显影
18、、甲状旁腺素（PTH）免疫胶体金试纸以及荧光正显影对识别甲状旁腺也有一定的帮助。推荐10提倡甲状腺手术中尽可能原位保留每个甲状旁腺及其血供,需要时宜及时自体移植未能原位保留的甲状旁腺（强推荐，高质量证据）。推荐11:除快速冰冻病理外恪内米碳负显影、PTH免疫胶体金试纸、荧光正显影对鉴别甲状旁腺有一定的辅助作用（弱推荐，低质量证据）。问题2-3:术后大出血甲状腺血运丰富，术中需仔细严密止血，合理使用能量器械如电刀、双极、超声刀等，必要时采用结扎、缝合或夹子可靠止血。术前宜短期停用抗血小板药物，控制高血压等。甲状腺术后出血的发生率为1%2%,多见于术后24h以内。主要表现为血性引流量增多，颈部肿胀
19、，甚至出现呼吸困难。当引流量10OmL/h、考虑存在活动性出血时，建议急诊手术探查，清创止血。如果患者已并发急性呼吸困难，应迅速果断拆开颈部切口，清理血肿，解除气道压迫，重新止血。有时尚需紧急气管插管或切开。术后并发咽食管屡或严重感染可导致延迟性大出血，须认真防治屡及其感染。推荐12:甲状腺术中宜仔细严密止血，尽量避免术后大出血，一旦观察发现，应打开颈部伤口，清创止血，解除气道压迫，必要时气管插管或切开（强推荐，中等质量证据）。问题2-4:乳糜漏和淋巴漏甲状腺手术后乳糜漏发生率约为1%3%126o常由于颈部淋巴结清扫时胸导管或淋巴导管损伤所致。避免此并发症以术中预防为主，若术中发现淋巴漏或离断的淋巴管时需及时结扎、缝扎或钛夹等夹闭，术毕关闭切口前应再次仔细检查术野。术后乳糜漏24h内引流量不多者（少于500-1000mLd）可禁食或无脂饮食，给予负压引流、局部加压包扎等措施，多可治愈。若引流量多或保守治疗无效，多需再次手术探查舞扎淋巴管瘦口；顽固严重的乳糜漏或并发乳糜胸可通过胸腔镜结扎胸导管1270
