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1、2023肌少骨质疏松症研究现状及展望肌肉骨骼疾病在老年人群中十分普遍，骨质疏松症(OSteoPorOSiS,OP)和肌少症(Sarcopenia,SP)是其代表性疾病1。OP是以骨量低下、骨组织结构退化及易发生骨折为特征,是最常见的慢性代谢性骨病2,研究显示我国40岁男性和女性的患病率分别为5.0%和20.6%,却只有0.3%的男性和1.4%的女性患者正在接受抗OP治疗以预防骨折3。SP是随年龄增长或继发于其他疾病导致的肌肉力量、功能和肌肉质量进行性、全身性下降的疾病4,与一系列不良的身体和代谢结果相关，是骨折风险的预测因素5。OP与SP有着共同的发病机制及不良影响，两者同时存在将形成新的老年
2、综合征一一肌少-骨质疏松症(OSteoSarCoPeniaQS)6o由于人口老龄化，OS的患病率将不可避免地增加，导致更多的跌倒、骨折及住院。2020年，Kirk等6撰写并发布了OS的病理生理学、诊断和治疗的临床指南，以呼吁更多研究人员和临床医生关注OS,现将结合相关指南及国内外研究进展，总结OS现阶段的研究进展及未来发展方向。1 OS的定义及流行病学OS被定义为同时存在骨量减少或OP与SP,国外学者更强调骨量减少在疾病中的作用6。相较于单独的肌肉或骨骼疾病，OS在老年人群中有着更高的虚弱、跌倒、骨折和失能风险8。而我国最新发布的专家共识中则推荐使用OP合并SP人群，骨量减少人群暂未考虑其中9
3、。目前OS的患病率估算值差异较大，为5%37%,主要是SP的诊断阈值和OP诊断分类基于骨折史或骨密度(bonemineraldensity,BMD)不同所致，而不同观察人群及人种也有一定影响8。但可以明确的是，在跌倒和骨折等高危人群中OS的患病率最高10-11。社区居民的患病率随着年龄的增长而增加，且女性高于男性口2。中国一项316名65岁及以上社区居民调查发现男女患病率分别为10.4%和15.1%,但研究并未纳入低骨量人群，该数据有可能被低估口引。而把骨量减少包括在定义中时，OS的患病率增加口1。在比利时的一项研究中，患有SP的老年女性中BMD明显降低，其患OP的风险较非SP人群高出4倍14
4、。一项双向孟德尔随机化研究发现OP和SP存在明显的因果关系，严重OP患者更容易出现四肢骨骼肌肌量损失,而四肢骨骼肌肌量损失也可能降低BMD15o总之，目前研究证明患有SP与患OP的高风险有关，反之亦然口6o2 OS的病理生理学机制OS是一种多因素、多病因的进行性疾病，目前较为认可的是衰老导致的遗传、机械、内分泌因素为主导的病理生理学机制。肌肉和骨量的减少与衰老同时发生，与年龄相关的免疫变化、蛋白质失衡、肥胖、运动不足和营养不良会导致肌肉减少，而与年龄相关的BMD下降与骨微结构的损坏则导致OP的发生17。遗传特征决定了生命早期的肌肉和骨量峰值,这可能是延缓生命晚期OS发生的机制，机械负荷在维持骨
5、骼-肌肉单位中具有重要意义，骨骼和肌肉的损失与年龄增长观察到的机体机能下降有着内在联系18。肌肉和骨骼具有很强的可塑性,经过长时间的负荷锻炼后，肌肉质量、BMD及机体功能均有明显提升而废用情况下则与此相反19。性激素等具有多重作用,雌激素和睾酮的下降等全身性因素导致OP和SP的风险增高，而甲状旁腺激素水平升高和维生素D水平不足也被认为是这两种疾病的共同危险因素20。止匕外，肥胖导致的肌肉内脂肪和骨髓脂肪组织的积累是OP和SP的标志21。越来越多的证据表明,其他局部和全身因素也参与其中，许多由免疫衰老驱动的分解代谢因素已经显示在肌肉和骨骼中发挥着双向作用22。3 OS的筛查与评估OP和SP在临床
6、中仍未得到充分的评估与治疗,鉴于老年人群中骨量减少/0P和SP同时发生率较高，当存在肌肉或骨骼损伤的情况下均应对OS进行筛查与评估。OP和SP均有多种风险筛查与评估工具，但目前尚未有经过验证的工具用于0S。目前主要通过肌肉与骨骼两者分开进行评估，并完善全面的病史评估，尤其是跌倒史，检查和干预以解决可改变的跌倒风险因素。指南推荐使用SARC-F量表及骨折风险预测工具(FRAX)进行风险筛查，对于肌肉力量和身体功能则推荐使用握力及步速进行评估。调查显示，我国社区老人使用SARC-F量表筛查SP的特异度高达98.1%,但其敏感度仅为29.5%,容易出现漏诊情况；而使用增加小腿围测试的SARC-CaI
7、F量表进行筛查，敏感度增加至60.7%,特异度也高达94.7%23o而另一项研究也显示，小腿围测量的敏感度高达80.4%,高于SARc-F量表和SARC-CaIF量表，特异度也达71.8%24.因此，我国专家共识25更推荐使用小腿围或SARC-CaIF作为SP的筛查工具。对于身体功能评估还可以使用5次起坐试验、简易体能状况量表、计时起立-行走测试和(或)40Om步行测试等。值得关注的是，尽管目前对SP的定义中认为以上评估措施具有互换性，但也有研究表明不同工具的评估会导致同一人群中的患病率估计值存在较大差异26。根据筛查及评估结果，需针对病史和体格检查中确定的可改变风险因素进行有针对性的追踪。导
8、致跌倒和骨折风险增加的大多数原因可以通过检测血清中的25(OH)D,钙、甲状旁腺激素和血清睾酮/雌激素进行鉴别诊断27。肌肉质量、力量以及BMD是OS检查的重点。双能X线吸收检测法为研究和临床实践中最常用的工具，可以准确测定BMD和身体成分。其他诊断工具如定量计算机断层照相术和定量超声等也可用于评估BMD和骨折风险2。鉴于绝大多数骨折发生在BMD正常或骨质减少的老年人群，这些技术对于骨折预测具有高特异性，然敏感性较低28。肌肉质量或数量评估中使用的其他技术主要有生物电阻抗分析和磁共振成像25。有学者认为不准确的肌肉质量测量可能掩盖了肥胖在SP及其他不良结果中的作用，D3-肌酸稀释法作为一种测量
9、肌肉质量的新技术，有研究显示与老年男性跌倒、骨折和死亡风险存在密切关系,仍需要在不同人群中做进一步验证29-30。4 OS的干预OP与SP均可通过运动和营养支持的形式进行预防和干预,但针对SP的药物尚在研发阶段,也未有药物治疗OS的随机对照试验。考虑到老年共病状态下骨折高风险的普遍存在，营养、阳光、运动、防跌倒将是肌肉骨骼疾病防治的主题。4.1 运动干预运动对肌肉的质量和功能具有积极影响，体力活动水平的提高与老年人骸部骨折风险之间存在显著的负相关关系。在众多运动方式中，抗阻运动及平衡运动更为学者所认可，推荐运动量为每周23次训练31。目前研究证实抗阻运动能刺激成骨细胞生成和肌肉蛋白合成，从而改
10、善患者的骨微结构、肌肉质量、力量和身体机能32。抗阻运动的益处并不仅限于肌肉骨骼系统，还可对内皮、心肌和认知功能等产生积极作用，为老年慢性疾病的主要干预措施33。发表于Cochrane的文章发现平衡和功能锻炼是预防社区老人跌倒的最有效方法，但需要提高其依从性34。也有研究发现慢性阻力训练安全有效，但对改善身体机能无效35。目前我国推荐SP患者在营养支持基础上进行抗阻运动，并联合有氧、拉伸及平衡运动以改善躯体功能25。而太极、八段锦等我国传统运动对老年人延缓骨丢失、改善平衡能力和肌力等身体机能有着积极作用36-37,探索中国传统运动在肌肉骨骼疾病的康复模式将有巨大的潜力38o4.2 营养支持营养
11、不良为OS发生的重要原因，也是其干预的主要靶点，目前研究侧重于对蛋白质、维生素D和钙的补充。蛋白质是骨合成胶原蛋白的主要营养物质，有助于维持骨骼和肌肉功能。较高的蛋白质摄入能防止老年人的身体机能下降，建议在进行抗阻运动或耐力运动的同时补充足量优质的蛋白质39。我国原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识40建议OP患者及高危人群每日摄入蛋白质0.81.0g/kg,而国外专家共识小组建议老年人至少每日补充1.21.5g/kg41o充足的维生素D有助于维持BMDx肌肉质量和功能，且与绝经后妇女的跌倒次数减少相关，欧洲骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病临床和经济方面协会建议维生素D摄入量为800
12、Id,以维持绝经后女性25(OH)D水平42。尽管钙在降低骨折风险方面的益处尚不明确，但参考指南建议摄入量为10001300mgd43o我国共识则建议若膳食钙摄入不足，可以口服500-600mg元素钙的钙剂补充40。在此方面最新进展为肌酸的潜在应用价值，有报道称肌酸可增加肌肉质量和力量以及BMD,但需进一步在OS患者中进行研究44。4.3 药物治疗OP的药物治疗已被广泛采用，然尚无获批用于治疗SP的药物，因此OS的药物治疗只能使用抗OP药物，并对此进行研究以明确是否对肌肉同时产生积极作用。有研究表明，RANKL抑制剂中迪诺塞麦能改善老年人的肌量、骨量以及平衡能力45。另外，莺尾素作为一种肌细胞
13、因子，可恢复小鼠废用性骨质流失和肌肉萎缩，是潜在的治疗靶点，且被建议作为绝经后妇女SP的生物标志物46。其他因子如褪黑素、脂联素和外泌体也可作为治疗的潜在靶点，仍需进一步的研究验证47。中医主要以脾主肌肾主骨及脾肾相关理论为指导，骨肉不相亲是其病理状态，治疗法为补肾健脾、肌骨并重，推荐使用肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚血瘀3种证型进行辨证施治9。根据异病同治理论，本课题组发现用于治疗OP的金天格胶囊48、壮骨止痛胶囊49、补肾健脾活血方50在OS的防治中同样具有积极作用，补肾健脾活血方还能防治失重引起的骨丢失和肌萎缩51,为治疗中医药防治肌肉骨骼疾病做了初步探索。5 OS研究的问题与方向鉴于OS作为
14、一种新发现的老年综合征，其病理生理学机制及其对老年人健康影响才刚刚开始探索，亟需进一步的工作来推动该领域的发展。osteoporosis”是法国病理学家JeanLObStein于1820年发现并提出，由希腊语的osteon（骨头）和POroS（小孔）组合而成，故OP意味着多孔骨52。SarCOPenia则是由sarx（肉）和Penia（不足）组合而成，目前中文大多翻译为肌少症，但也有不少文献将其翻译为肌肉减少症骨骼肌减少症少肌症肌肉衰减症肌肉衰减综合征等名词。一个新出现的专业名词的出现往往意味着研究领域的新颖和争议，翻译后的专业名词往往需要长时间的积淀才能达成统一。OsteosarcoPeni
15、a即是由上述OSteorrSarX和penia3个词根复合而成，国内有学者翻译为肌肉骨骼减少症53、肌骨共减综合征54和骨肌减少症55,目前我国学者针对OP与SP两者共病的情况更倾向于使用肌少-骨质疏松症来将肌肉减少与骨质疏松这两大衰老的病理变化过程结合起来9。在OP与SP两者危害性孰轻孰重、两者发病顺序未知的情况下，OS的中文名称将一直存在争议。正是如此，也恰恰反映了我国对老年人肌肉骨骼健康疾病的研究和认识尚在起步阶段，对新的综合征的认识还需更多探索和思考。针对目前研究现状，OS的研究将集中于以下6个方面：（1）通过纵向流行病学研究以明确肌肉和骨骼在发病中的顺序，并确定OS人群的不良事件及风
16、险；（2）建立OS的病理生理学机制，尤其是全身及局部因子的作用需要进一步阐明（3Jl缶床和研究中需要对OS的定义达成共识，尤其是SP诊断及评估方面;（4）探索并评估OS潜在诊断技术及生物标志物，完善诊疗的评价体系；（5）通过随机对照试验检验营养、运动及药物对预防和治疗OS的作用及不良反应；（6）探索祖国医学在OS防治中的角色与定位，其异病同治及整体观念理念在共病研究中值得进一步尝试和探讨。6展望Binkley等56结合肌肉和骨骼关系于2009年提出“Sarco-OSteoPenia及sarco-osteoporosis两大概念，旨在提高对骨折、衰弱高风险人群的识别，重视肌肉在老年人衰老过程中的
17、作用。他在文中指出，BMD在识别骨折高风险人群中表现出色，但也并非最佳选择，而通过FRAX合并临床危险因素和估计10年骨折概率却又存在忽视跌倒等独立因素的影响,肌肉对于骨质疏松、骨折及跌倒的影响不容忽视。2021年国际更年期协会白皮书57同样指出，尽管0P、骨折和不良临床结果之间存在联系，但骨量减少人群的骨折发生率与OP人群相似，甚至在某些情况下更高，通过对骨量减少/OP人群进行肌肉方面评估将有助于筛查骨折高风险人群。如何从肌肉、骨骼方面研究其与OP等增龄性疾病的关系显得非常迫切和重要。随着对肌肉认识的不断深入，肌肉在增龄和疾病相关状态中的重要性将不断增加，肌为骨用、肌骨并重应是肌肉骨骼疾病研究和发展的重要思路。医学的进步使人类的寿命大大延长，但也使生命晚期残疾和依赖的时间变长。肌肉和骨骼共同组成人体的运动系统,两者在生理病理上关系紧密，肌肉骨骼健康是维持老年人身体机能的重要条件。在衰老的过程中，人体会出现肌肉萎缩、骨量减少，进而引起肌力下降、骨质疏松、运动及平衡功能减退，最终导致老年人生活质量下降。OS作为一种新的老年综合征，如何推动研究领域的前进将是研究的热点和难题。对此，营养、阳光、运动、防跌倒将是老年人群的关注重点。作为我国独有的医疗体系，中医药在防治老年共病的特色和优势仍需不断研究和验证，从而为健康老龄化助力。（参考文献略）
