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1、提高急性心梗行急诊PG患者中DTB时间在90分钟内的比例主题选定：急性心肌梗治疗的关键是迅速打通闭塞的梗死相关冠脉。急诊心肌梗死的再灌注治疗必须争分夺秒，尽管静脉溶栓的有效性和简便易行已被临床普遍接受，但溶栓疗法尚有冠状动脉开通率低以及存在再梗死、禁忌证、不良反应等不足，而急诊PTCA及支架置入术是另一种较好的选择。研究发现，急性心梗可以通过介入治疗进一步降低死亡率，改善预后。这也显示出介入治疗相比溶栓治疗的优势。鉴于STEMI患者接受急诊PCI治疗的生存率与开始治疗的时间密切相关，ACC和AHA的指南将急性心梗急诊PCI从就诊到球囊扩张(Doortoballoon,DTB)的时间低于90分钟
2、定为金标准，同时美国AHA/ACCDTB联盟建议将急性ST段抬高型心梗患者DTB时间在90分钟之内的比例大于等于75%作为质量改进的起始目标。而我院心血管内科20XX年1一3月的平均DTB时间为16632分钟，DTB时间在90分钟之内的比例只有20%,与目标值存在很大的差距。现状调查及原因分析：调查我院20XX年8月14日至9月2日6例急性ST段抬高心梗病人DTB的时间，结果出来后(平均DTB时间10323分钟，DTB时间在90分钟之内的比例为33%),心内科召集质量管理办公室、医务部和科内医生进行专题会议，讨论调查结果和寻找解决路径。经过讨论，我们逐渐厘清导致DTB时间较长的原因：I-一唤医
3、生不熟悉床旁18导心电图的操作，不知道心电图是否属于自己的职责范畴；心电图医生则认为心内急诊心电图是心内科一唤医生的职责，而且赶过来操作较费时间；2 .一唤医生与家属谈话的时间较长，而且多等待三唤医生指示后才开始谈话，谈话方式也可能存在不当，导致家属对手术犹豫不决;3 .一唤医生不知道办理住院手续和送病人去导管室可以同时进行；用药上，医嘱套餐虽已启动，但一唤医生开立医嘱偏慢，护土没有医嘱也便不予用药；4 .导管室医生到达导管室时间较长，三唤医生与当天急诊PCI医生沟通存在问题；5 .夜间急诊室工人少，以及电梯拥堵等原因以致运送病人延误时间。PDCA循环：P考虑到心内科DTB时间在90分钟之内的
4、比例较低，与美国AHA/ACCDTB联盟建议的起始线相距甚远，因此，我们自20XX年7月起启动对该指标的质量监控与改进。根据惯例，我们首先成立CQl小组，部门包括心内科、急诊科、导管室、医务部、质管办。质量改进小组成员根据现场调查结果及原因分析制定改进方案:急性ST段抬高心梗行急诊PCL患者DTB时间在90分钟之内的比例N75%,分阶段统计时间。数据来源：DTB时间调查表。数据收集方法：急诊及导管室护士实时登记。样本量大小：急诊入院病人。数据监测期限：20XX年7月至20XX年12月，每月持续监测，在次月下旬完成前月的数据统计。D1 .制定急性心梗病人入院流程（见图1）。2 .试运行新流程。3
5、 .每月由住院总给一唤医生培训流程和急诊室18导心电图的操作方法。4 .急诊复苏室准备心梗专柜，放置授权单、造影剂使用知情同意书和费用告知单的纸质版，一唤医生在三唤医生到达前与患者家属先行谈话，再等三唤做出决定，签字时同时签授权书。5 .开辟绿色通道（不用付费）。所用单子由护士交给病人家属，以便告知绿色通道不用付费的情况；制定医嘱套餐，制作口袋版流程图，配发给每个心内急诊医生。6导管室准备手术备班和帮手，并准备备班急诊手机。7 .医院协调解决夜间工人及电梯问题。C1.质量改进成效。经过综合干预和跨团队协作，质量改进项目一提高急性ST段抬高心梗行急诊PQ患者DTB时间在90分钟之内的比例，取得明
6、显成效。经过20XX年712月的持续观察，发现DTB时间较以前明显缩短并达标，平均为108、114、97、69、90、89分钟，DTB时间在90分钟之内的比例也呈上升趋势并在1()月达标，分别为60%、20%,50%、75%、80%、75%o在质量改进过程中，我们分段记录DTB时间，将问题分解至不同的处理阶段(表1)。当分析各时间段的具体情况时发现，一唤医生到达时间、患者从急诊室运送至导管室的时间及血管开通时间基本符合要求，但患者在急诊室的时间明显超过45分钟的目标值。再进一步分析，完成心电图的时间、三唤医生到达时间及从确诊到送出急诊室的时间明显延长。因此，今后还需加强对一唤医生的心电图流程及
7、操作培训，并制定方案确保三唤医生能够及时到达。表IDTB时间分段记录表DTB时间调查与目标值项目目标值实际值7月8JJ9月ion11月12月诊断时间15分唤到达时间（病人到达急诊室后）5123414完成心电图的时间（病人到达急诊室后）10/181720620三唤医生到达时间（病人到达急诊室后）IO293512222325准备时间30分患者在抢救室时间45607558346055转运时间15分运送即间（离开抢救室到达导管*Hf511513101491312手术时间30分血管开通时间（病人到达导管室4田Tt:W，E、30343524251922总时间DoOrTOBal100n时间（病人到达急诊室至
8、血管开通时间）9010811497699089达标率75%分子：急性ST段抬高型心梗患者nnm7力：an4rfrtf（d,i你Ad根r75%60%(3/5)20%(2/10)50%4)75%(3/4)80%(8/10)75%(12/16)分母：所有急性ST段抬高也心梗由言行由小非PrI的猛的册A首先，修订急性心梗病人入院流程，作为常规执行，且加强培训；其次，继续定期现场调查急诊室护士及一唤医生，寻找问题所在；最后，在保证医疗质量的基础上，促进多科室、多部门的沟通与协商，提高参与该流程所有医护人员的诊治水平，以及优化绿色通道流程，缩短STEMl患者DTB的时间，达到目标值，改善患者长期预后，更好地为病人服务。我们的远期目标是，逐步超越DTB时间在90分钟之内的比例大于等于75%这一国际共识，使STEMl患者急诊PCI获得更好的疗效。医生对比所设立的分段目标值时间，我们发现目前做得不太理想的部分是三唤医生到达时间（病人到达急诊室后）10分钟内和患者在抢救室准备时间30分钟内。因此，今后我们将重点监测这两部分时间的达标情况.通过加强三唤医生的责任心教育和一唤医生的急诊流程培训，尽可能缩短患者在抢救室内的时间，使进一步缩短DTB时间成为可能。
