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1、护理核心制度（14项）1.护理质量管理制度I目的明确护理质量管理构架，对护理质量实施控制与管理。II范围护理人员III制度一、医院成立由院长、分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。（一）病区护理质量控制组（一级）：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（二）科护理
2、质量控制组（二级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。（三）护理部护理质量控制组（三级）：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱
3、单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30H以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内谷。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义2 .病房管理制度I目的保持病房整洁舒适，为患者提
4、供良好的就医环境。II范围护理人员III制度一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护
5、士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医师与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注
6、意通风，每日至少清扫两次,每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义3 .抢救工作制度I目的及时、迅速、有效地抢救患者,保障患者安全。II范围护理人员III制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内
7、使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规,确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单,记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍,确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义4
8、.分级护理制度I目的加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全。II范围护理人员III制度一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。二、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。三、各专科根据本专业患者的疾病特点细化分级护理标准。（一）特级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（
9、6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.特级护理患者的护理要点：（1）严密观察患者病情变化,监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入水量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者
10、；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.一级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.二级护理患者的护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根
11、据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2.三级护理患者的护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义5.护理交接班制度I目的规范交接班内容,确保患者治疗护理工作的连续性。II范围护理人员III制度一、病房护士实行24小时连续值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交
12、接班，全体医护人员参加，时间一般不超过15分钟。由N班护士详细报告夜间危重及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天工作。三、交班时，由护士长带领责任护士共同巡视病房，各自对自己所分管的危重患者、手术患者、待产妇、分娩后产妇、小儿、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、居I、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交
13、班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容：患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项；当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）患者等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法：（一）文字交接：责任护士书写护理记录单，进行交班。（二）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（三）口头交接：一般患者采取口头交接。IV参考依据医疗质量安
14、全核心制度要点释义6.查对制度I目的确保患者得到正确的治疗和护理，保障患者的安全。II范围护理人员III制度一、处理医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对,每天总查对。每周大查对两次,护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱，抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6
15、小时）。四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。七、手术查对制度（一）六查十二对：六查：到病房接患者时查；患者入手术间时查；麻醉前查；消毒
16、皮肤前查；开刀时查；关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（二）手术取下的标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。（三）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、消毒供应中心查对制度（一）回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况、器物完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度、浸泡消毒时间，酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格
17、、重量是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查备用的各诊疗包是否在有效期内及保存条是否符合要求。（八）一次性无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。（九）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义7,给药制度I目的确保患者安全用药。II范围护理人员III制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行
18、。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七
19、、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由消毒供应中心回收处理。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义8 .护理查房制度I目的检查护理质量，落实护理措施，提高护理人员业务水平。II范围护理人员III制度一、护理部主任查房（一）护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律,无菌技术操作，责任护士工作质量，以及危重患者护理、消毒隔离管理，护士服务态度及患者满意度等，并记录查房结果。（二）每两月进行专科护理大查房一次，记录详细查房
20、结果。（三）选择疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病区查房内容，由病区责任护士进行准备，查房时要简明报告患者一般资料、诊断、治疗经过、护理问题、安全风险、护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。（四）每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。二、科护士长查房（一）科护士长定时巡视病区，查病区秩序和护士岗位责任制执行情况。（二）每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房。（三）定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。三、护士长查房（一）护士长随时巡视病区，查责任护士职责落实情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。（二）每月两次护理业务查房
21、，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。（三）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。四、参加医师查房病区护士长或责任护士实行每天医护一体化查房，以便了解病情和护理工作质量。五、有条件的科室，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义9 .护理会诊制度I目的协助解决护理疑难问题,提高护理质量。II范围护理人员III制度一、凡属复杂、疑难或跨科室、专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由申请会诊科室的责任护士提出并填写护
22、理会诊单，护士长同意后，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小时内完成（急会诊者10分钟完成），并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护土长或上级护师主持,召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上或专科护士,或由被邀请科室护士长指派人员承担。五、集体会诊时，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的情况，并认真记录落实会诊意见。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义V附件护理会诊流程附件:护理会诊流程10 .患者健康教育制度I目的规范健康教育流程，提高患者防治疾病的相关知识，促进疾病康复。II范围护理人员III制度一、护理
23、人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式（一）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（二）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（三）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。(一)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传
24、。(二)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义IL病房一般消毒隔离管理制度I目的提高病房消毒质量，预防和控制医院感染。II范围护理人员III制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立
25、即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单等用品。五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用速干手消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用品用后按感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入双层黄色医疗废物袋内并粘贴标识，专人负责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用
26、，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。十二、重点部门：如手术部、消毒供应中心、产房、重症医学科、介入手术室、内镜室、口腔科、血液净化室等执行相应部门的消毒隔离要求。十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义I目的规范护理行为，加强病区护理安全管理。II范围护理人员III制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对,护土长每周总查对两次并登记、签名。三、毒、麻
27、、居IJ、限药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。五、各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器,确保用电安全。十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者
28、抢救护理预案。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义I目的及发现护理安全隐患，采取有效防范措施，保障患者安全。II范围护理人员III制度一、各级护理人员须严格执行护理规章制度，确保患者安全,对新入院患者、病情危重、高龄等患者进行全面评估，采取保护性措施，防止跌倒、坠床、压疮等护理不良事件发生；对于存在的护理安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止不良事件发生。二、在护理活动中发生或发现护理不良事件时，当事人应立即向护士长报告，护士长及当事人第一时间做好患者及家属安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的后果。三、发生不良事件后应及时告知护士长，并上报科
29、护士长、护理部。上报事件包括：皮肤压疮、患者跌倒/坠床、导管滑脱、意外伤害、给药错误等护理不良事件。24小时内口头汇报，3天内填护理不良事件报告表上报护理部。四、发生纠纷时，在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。病历资料不得擅自涂改或销毁。五、疑是输液、输血、注射、药物等引起的不良后果的，由医患双方（白天：药学部、当事人、护士长，晚上：医院总值班、护士长、当事人）共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医院保管；需要检验时由双方共同指定具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定的由卫生行政部门指定。六、发生护理不良事件后，护士长组织全科护理人员讨论,确定不良事件的性质，分析原因，制
30、定防范措施,提出处理意见。七、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现或他人举报，按情节轻重给予处分。八、护理部每季度召开会议针对本季度护理不良事件进行总结、分析，提出改进措施并追踪实施情况。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义I目的正确识别与确认患者，保证医疗护理安全。II范围医务人员III制度一、健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食等各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用三种患者身份识别方法，如姓名、床号、住院号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。二、所有住院及门急诊留观患者在诊疗活动中使用“腕带”作为识别标识，医务人员操作时以“腕带”上的患者信息作为查对依据。三、“腕带”的识别信息必须经两人核对后方可使用，更新时需经两人再次核对。四、在各医疗活动关键流程中如急诊与病房、手术部、重症医学科之间；手术部（麻醉恢复室）与病房、重症医学科之间；产房与病房之间，要准确识别患者，并按交接程序，作好记录。五、对于住院患者身份的识别还可依据患者身份证、户口本、医保卡等有效证件。IV参考依据医疗质量安全核心制度要点释义
