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1、提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息alQual信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报
2、上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1 .医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。2 .科室层面：科主任、主管医生对首页质量
3、重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。3 .信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。4 .部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。监测时间为20XX年5月至20XX年4月，每月评估一次,监控全院出院病人病案首页。资料来源为医院病案统计结果和HQMS反馈结果.重点改
4、进项目为出院病历归档流程。拟定改进计划表：20XX年5月选定主题、制定计划和拟定对策；20XX年6月至20XX年3月为实施阶段；20XX年4月为效果呈现、成果发表阶段。鱼骨图：病历首页手术与操作项目填写完整率低的原因D以病案室为主导，联合医务部、信息中心、护理部、临床科室等部门协同推动质量改进。1 .医务部：修订运行病历检查评分标准，成立IlO名运行病历督查专家团队，通过每月常态化随机抽查和医务部飞行检查的模式，提高运行病历质量；利用周会、病历专题会等给临床科室培训手术操作编码知识。2 .病案室：根据20XX版病案首页标准，自行设计病历首页信息核查表（见表1）,对全院归档病历首页做全样本监控，
5、发现缺漏项实时通知临床医生修正，以病区为单位按月现场、网络反馈问题，使科主任督查有据可依；病案室设立归档病历质控组，随机抽查重点科室、重点病种、重点手术的病历首页；编码员走专科化方向，根据医院学科特色做分工.重点监控分管学科的病历首页诊断及手术操作栏目填写的完整性、准确性，实行过程管理，与临床保持实时互动.逐步提升医生对编码知识的认识。病案室每月定期组织编码专题会，以典型案例为导向，分析问题原因，不断提升编码水平；改进病历归档流程；按月追踪HQMS数据，对异常结果进行RCA等分析；协助信息不断完善首页填报流程表1病案首页信息核查表序列名称A第一次住院B新生儿一月，出生时体重工,入院时体重C身份
6、证号码D电话邮编一E患者关系F门诊诊断、疾病编码G病理诊断、疾病编码、病理号H损伤中毒外部原因、疾病编码I医生签名J血型K手术及操作编码L昏迷时间3 .信息中心：对能够通过信息管控解决的问题，病案室递交软件需求，如增加电子病历系统逻辑纠错功能、首页手术操作项目必填设限与提示功能等。4 .质量管理办:实时监控上传HQMS数据,异常数据联合病案室、信息中心分析原因并及时修正。5 .临床科室：参加医务部及病案室培训，对反馈的问题认真整改，避免重复错误；科主任作为科室病历质量第一责任人履行督导责任。C通过多部门协作，病历首页手术及操作项目填写完整率得以提高,从20XX年3月的56.47%上升至20XX年4月的99.46%,我院病历首页填写完整性稳定在A级。A通过修订医院运行病历检查评分表、标准化出院病历归档流程（见图2）、重点手术科室归档病历逐本审查，以及启用自行设计的首页信息核查表，实施编码员与临床实时互动等方式，病历首页手术及操作项目的填写完整率达到目标值并维持稳定。图2标准化出院病历归档流程图
