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1、项目顺序编号:大厅受理编号:所属产业：自动填充申请计划类别：自动填充所属处室：自动填充申请项目类别：自动填充深圳市工业和信息化产业发展专项资金救治类医疗器械和药品生产企业技术改造专项扶持计划申请书（仅供参考，以资金申报系统为准）项目名称：必填（须与备案及纳统项目名称保持一致，100字）申报资助金必填（根据项目申报总投入金额*0.3手动填报，最高不超过3000万元）覆万守）（向下取整）申请单位：必填自动填充（盖章）单位地址：必填自动填充项目负责人：必填（100字）移动电话：必填项目联系人：（不可与项目负责人一样）（100字）移动电话：（不可与项目负责人联系方式一样）（11位数）财务负责人：必填（
2、100字）移动电话:必填（11位数）电子邮箱：必填（50字，数字、字母、特殊符号）传真:必填（数字，50字）单位网址：必填（IOO字）申请日期：必填（自动生成）深圳市工业和信息化局制二O二三年承诺书本单位承诺遵守深圳市市级财政专项资金管理办法（深府规（2018）12号）等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报市统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件，严格落实安全生产主体责任。如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为，本单位自愿承担相应责任。3、
3、申请书中内容将作为项目评审和审计依据，本单位同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中公开的信息，由审核工作人员和评审专家承担保密义务，深圳市工业和信息化局免予承担责任。4、本单位承诺不存在已获国家、省、市专项资金扶持的项目逾期未申请验收情形，所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2）同一投入已获得政府投资或市级财政性专项资金扶持；（3）同一投入在市级政府资金中多头申报（政策允许的除外）。5、本单位不存在被国家、省、市各相关部门列为严重失信主体情况，如因诉讼、仲裁或行政处罚执行导致财政扶持资金被扣划、冻结的，本单位有义务申请撤销项目将财政扶持资金全额退
4、还市财政。6、本单位承诺自行申报该项目。7、本单位承诺配合深圳市工业和信息化局对项目开展监督、检查和绩效评价工作。8、本申请材料仅为申请深圳市工业和信息化局专项资金扶持计划项目制作并已自行备份，不再要求深圳市工业和信息化局予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字:办公电话:签字日期:（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位信息单位名称必填自动填充单位地址必填自动填充单位注册资本（万元）必填自动填充注册时间必填自动填充注册所在区（提供标准选项）必填自动填充注册所在街道必填（100字）统一社会信用代码必填自动填充组织机构代码必填自动填充营业执照
5、注册号或商事登记证号必填自动填充行业代码必填（3-4位数，统计局口径）所属行业提供标准和选项必填实收资本（万元）必填所有制性质（提供标准选项）必填产业分类请查阅深圳市产业结构调整优化和产业导向目录（2016年修订）规范填写例：02新能源产业，未列入目录的请填是否有产融合作意向否口是必填意向合作银行国家开发银行深圳市分行、中国进出口银行深圳分行、中国工商银行深圳市分行、中国农业银行深圳市分行、中国银行深圳市分行、中国建设银行深圳市分行、交通银行深圳分行、中信银行深圳分行、招商银行深圳分行、深圳农村商业银行。十选项，十选一，关联是否有产融合作意向控制必授权代表关联是否有产融合作意向控制必填授权日期
6、关联是否有产融合作意向控制必填所属产业集群网络与通信；智能终端；智能传感器；软件与信息服务；现代时尚；工业母机；智能机器人；激光与增材制造；精密仪器设备；安全节能环保；新材料；高端医疗器械；生物医药；智能网联汽车；大健康；半导体与集成电路；超高清视频显示；新能源；海洋产业；数字创意；以上却不臬-I发而-高新技术企业否口是必填规上企业设置：“是”，“否”二选项，二选一（年主营业务收入2000万元及以上需要经过统计部门以京）”、埴是否是上市公司（含科创板，不含新二否口是必填资本市场设置“国内主板”、“中小板”、“创业板”、“科创板”股票代码关联是否上市控制必填，数字和字母，50字办公用房面积（平方
7、米）必填（保留两位小数，10位整数）海外营销机构数（个）必填（整数，7位）上一年全年用电量（度）必填（保留两位小数，12位整数）生产用房面积（平方米）必填（保留两位小数，10位整数）海外研发机构数（个）必填（整数，7位）上一年全年用水量（吨）必填（保留两位小数，10位整数）单位资质文本输入+上传附件，必填（说明提示：填写的资质需上传对应的资质证明文件）（300字），支持上传多个附件单位网址必填（自动根据封面填写带出）经营范围必填自动填充主要产品和服务必填（500字）单位人员情况法定代表人姓名必填自动+*移动电话必填（11位数）学历必填办公座机必填（25位）证件类型必填自动牯-z证件号码必填自动
8、填充单位联系人姓名必填移动电话必填（11位数）学历必填办公座机必填（25位）证件类型必填自动4.去证件号码必填自动填充从业人员总数必填（整数，8位）加工制造人员总数必填（整数，8位）公司股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（%）必填自动填充必填自动填充必填必填自动填充项目单位简介必填（IoOO字）一、项目单位概况。包括项目单位的注册资本、主营业务、经营年限、资产负债、技术研发机构、现有生产能力等内容。二、项目单位经营业绩、发展趋势。指项目单位项目申报时间之前三年的经营业绩和趋势。包括主要产品类型、产量、技术水平，经济和社会效益等经营业绩主要基于第三方审计单位出具的审计报
9、告，包括但不限于主营业务收入、主营业务成本、利润、税收、市场占有率等发展趋势主要基于前三年的经营业绩和市场情况对企业的过去发展形势作出回顾和总结，并对企业二、单位财务状况（先选择单位类型：企业类填报）统一：保留小数点后2位，12位整数，百分比（5位）序号项目类别2022年2021年2020年1营业收入（万元）2其中：主营业务收入（万元）3高新技术产品（服务）收入（万元）4主营业务收入增长率（%）5净利润（万元）6其中主营业务利润（万元）7主营业务利润增长率（%）8工业总产值（万元）9工业增加值（万元）10出口总额（万美元）11其中：高新技术产品出口额（万美元）12总资产（万元）13其中：固定资
10、产总额（万元）14净资产（万元）15固定资产投资额（万元）16总现金流量净额（万元）17经营活动现金流量净额（万元）18资产负债率（%）19R&D支出总额（万元）20政府借款金额（万元）21到期未还的政府借款额（万元）22纳税总额（万元）23其中：增值税（万元）24企业所得税（万元）25个人所得税（万元）26从业人员人数（人）27应付职工薪酬（万元）28从业人员工资总额（万元）二、单位财务状况（先选择单位类型：事业类填报）统一：保留小数点后2位，12位整数，百分比（5位）序号指标名称2022年2021年2020年1一、年度总收入（万元）2（一）财政拨款额（万元）3（二）生产经营活动收入（万元）
11、4（Z）科技活动收入（万元）51、部、省科技收入（万元）62、地方政府科技收入（万元）73、政府之外科技收入（万元）8（四）其他收入（万元）9二、年度总收入增长率（%）10三、年度总支出（万元）111、生产经营活动支出（万元）122、科技活动支出（万元）133、其他支出（万元）14四、年末资产总额（万元）15五、年末固定资产原值（万元）161、年末科研用房原值（万元）172、年末科研设备原值（万元）183、其他固定资产原值（万元）19六、固定资产增长率（万元）20七、科研设备资产增长率（%）21八、年末负债总额（万元）22九、年末货币资金余额（万元）23十、年末借入款项余额（万元）三、国家省市
12、各部门专项费金资助情况（近3年）（非必填）国家省市各部门专项资金资助情况（近3年）序号项目名称项目实施（建设）期间资助时间资助部门政府资助金额验收时间是否完成验收1100字开始年月日-结束年月日年月日100字保留小数点后2位，12位整数年月H是、否二选一23456新增列表，先仃列表，然后再填下方的明细表C有多少个列表，就要填多少个明细表是否有获专项资金资助情况口否口是（无论是否，都显示下方明细表。是，明细表必填，否，不可填，打印要有明细表，可新增多个项目）专项资金来源国家级/省级/市级（三选一）项目名称1XXXXX项目（IOo字）资助部门100字受资助年份年月日下达文号XXX（100字）政府资
13、助金额（万元）保留2位小数，12位整数项目负责人100字联系电话XXXXXXXX项目建设内容、规模该项目利用XXX技术，研发一个XXX系统，用以进行XXXX,包含XXX、XXX、XXX等几大模块，该项目带来XXX经济效益（500字）项目实施（建设）期IBXX年XX月XX日至XX年XX月XX日是否完成验收否口是验收时间（选择是时，必填，否，展示字段但不能填未完成验收原因（选择否时，必填，是，展示字段但不能填备注（非必填100字四、单位科研活动情况（如果是高新技术企业则必填，非高新技术企业则不可填，置灰）序号项目名称2022年2021年2020年1累计发明专利申请数必填整数，82累计实用新型申请数
14、3累计外观设计申请数4累计拥有有效发明专利授权数5累计拥有有效实用新型授权数6累计拥有有效外观设计授权数7累计发表论文数8累计出版科技著作数9累计拥有软件著作权数10累计拥有IC布图版权数11累计拥有注册商标数12累计参编技术标准数（国际/国家/行业）13累计发现植物新品种数15累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数16累计科技奖项（国家级/省级/市级）17累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）18累计工程中心数量（国家级/省级/市级）19累计项目数量（国家级/省级/市级）20累计获得国家资助经费金额（万元）21累计获得省级资助经费金额（万元）22与本项目直接相关的知识产权数量备注（必填10
15、0O字）请在备注栏提供项目依托现有专利、软件著作权等知识产权等情况，同时将证明材料上传附件。知识产权证明材料，如申报专利、软件著作权受理通知书、专利实审通知书、授权专利、软件著作权证书等。示例：与项目相关的发明专利有X个，具体如下：1.发明名称1；证明材料附件上传附件，pdf,提示：请上传高清扫描件，上传附件前请确定附件材料信息清晰。支持上传多个附件五、摘要（便于项目现场考察时需要相关信息、数据）项目实施地具体地址（用于业务调研、中期检查、现场考察）必填深圳区选择区片区街道文本填写，100字地址详细地址，100字单位银行开户信息：（下达资助资金使用）事前情形需填2个，事后填一个。需校验开户账号
16、不能一样基本账户开户行（事后资助项目填写）必填银行账户名称100字基本账户开户行XXX银行（选择，不受限制）XXX分行（选择）XXX支行（手动输，M1、开户账号最多19位数专户开户行信息（事前资助项目填写）非必填银行账户名称100字专户开户行XXX银行（选择，按合作策行）XXX分行（选择）XXX支行（手动输，tLJ杳、开户账号最多19位数提示：如您的专户开户行已开户请填写下面的开户行信息，如还未完成开户，请合同管理阶段再填写。企业需提供如下内容摘要必填单位简介及建设依据（限500字以内）示例：单位简介（主要包含1、企业成立时间，主营业务，主要产品，生产基地；2、企业亮点特色；3、企业员工情况、
17、专利情况；4、企业近两年营业收入、利润、纳税，同比增减情况）:项目单位成立于XX年XX月，注册资本XX万元；总部位于.，主要从事.等业务，主要生产.，产品功能、性能关键核心技术及应用场景，技术水平在国际或国内所处水平企业在行业中的所处地位单位现有员工XX人，其中加工制造业人员XX人；已获授权专利XX个，其中发明专利XX项。2022年，营业收入XX万元，同比增长XX;产值XX万元，同比增长XX;研发投入XX万元，同比增长XX;净利润XX万元，同比增长XX;纳税总额XX万元，同比增长XX;总资产负债率XX%。主要建设内容和目标（限500字以内）示例：建设内容（含项目总投入、建设周期、占地面积、新增
18、设备及数量、主要产品、建设地址等情况）：项目总投入XX万元，建设起止时间（具体到月份），改建/利用原有/新建场地XX平方米；购置等相关生产设备XX台（套）,提升改造，建成产线XX条/实现;智能制造成熟度经XX机构评估/自评达到XX等级；主要生产产品项目建设地点位于深圳市XXX区XX街道XX路XX工业园XXo建设目标（根据改造目标相应填写改造成效）：项目建成年份，建成年实现产能XX/年，新增销售收入XX万元，新增净利润XX万元，新增上缴税金XX万元。六、项目基本情况项目名称自动填充（必填）项目建设地址深圳市XXX区XX街道XX路XX工业园XX（必填）项目所属行业4位代码请查阅国民经济行业分类（G
19、B/T47542017）填写4位代码（应与206表项目行业编码一致）例：3411（必填）项目所属行业具体名称按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）4位代码对应类别名称填写，例：电动汽车充电模块制造（必填）项目开工时间年月日（必填）非备案或纳统的开工时间，建设起止日期将以此处填报的时间为准项目完工时间年月日（必填）非备案或纳统的开工时间，建设起止日期将以此处填报的时间为准项目类型（必填，需备注具体情况） 1.扩产示例：原有生产企业扩能改造 2.转产示例：原为生产XX企业/或原为研发型企业 3.新建示例：新建生产企业、厂房项目对应生产产品类型必填（属于ECM0、呼吸机、制氧机、经鼻高流
20、量湿化治疗仪、抗新冠病毒药物（具体是指以新冠病毒感染引起的症状为适应症的治疗药物，不包括广谱抗病毒药物、普通退热药物等，下同）、丙种球蛋白（IVlG）等产品，可多选）产品具体情况项目对应生产产品名称必填（限50字以内，多个产品的分开填写）产品用途必填（限50字以内，多个产品的分开填写）新增或转产产能（设计产能）数量/单位，与新增或转产产能情况说明保持一致，多个产品的分开镇写新增或转产产能（实际产能）数量/单位，与新增或转产产能情况说明保持一致，多个产品的分开填写产品出货（数量）仅填写2022年12月1日至2023年3月31日内相关产品出货数量，与产品出货明细表保持一致，多个产品的分开填写产品出
21、货（总额）仅填写2022年12月1日至2023年3月31日内相关产品出货数量，与产品出货明细表保持一致，多个产品的分开填写项目备案情况项目备案号深工信技备XXXXXXXX/深工信技变XXXXXXXX（必填）请于项目开工建设前在深圳市技术改造项目备案系统做好项目备案总投资（万元）必填，填写备案表中总投资金额固定资产投资（万元）必填，填写备案表中固定资产投资金额项目固定资产投资纳统情况项目固定资产投资建设费用（含税）是否超过500万元口是否必填项目代码对应206表中18位项目代码，请在项目开工建设时按统计规定及时进行项目纳统（必填）项目行业编码对应206表中项目行业编码项目建设性质对应206表中的
22、，示例：3改建和技术改造项目类别对应206表中的对应206表中，示例1工业企业技术改造项目自开始建设累计完成投资（万元）对应206表中的“自开始建设累计完成投资金额填写（必摸项目纳统退库时间填写项目统计退库时间项目申报投资情况项目实际完成总投资（万元）必填项目实际完成固定资产投资（万元）必填其中，生产设备投资赛用（不含税金额，万元）必填（与“项目生产设备购置支出明细及票据清单”Z列申报金额保持一致，发票时间和付款时间均需在要求时间内）项目申报投资费金来源企业自有（万元）银行贷款（万元）其他（万元）必填必填必填七、项目建设主要内容和新增产能情况（必填）（2000字）示例：项目总共投资XX万元，建
23、设地址位于深圳市XXX区XX街道XX路XXo项目改建/利用原有/新建场地（或洁净车间）XX平方米，购置XXXX、XXXX等设备XX台（套），建成XXX（物资产品名称）产线XX条，设计XX（物资产品名称）产能为XXX,实际利用产能XXX,在2022年12月1日-2023年3月31日期间，完成XX（物资产品名称）出货XX个，出货金额XX万元（多个产品的分开叙述）。本申请所附材料清单序号附件名称1营业执照（公司因分立而设立的，还应提供分立前后对应公司的注册登记证照及佐证材料）或按国家统计局规定可视同法人单位的佐证材料复印件；营业执照属新版本“三证合一”证照且已关联电子证照的,容缺受理，免提交）2项目
24、的立项决议书、可行性研究报告或项目实施方窠、竣工验收报告（总结报告）等材料（复印件）（必填）3技术改造项目备案表（已关联电子证照无需提交）及纳统统计报表“固定资产投资项目情况”206表，固定资产投资建设费用超过500万元的提供，如项目唐多个年度纳统，需提供每年度的206表，复印件）（必填）4项目实施过程中产生的有关合同清单（包括各类设备购置合同，设备交付凭证、交货单、送货单、验收单任选其一，纸质合同材料无需提交窗口受理，留待审计环节核对）（必填）5项目实际发生的设备购置支出明细及其所对应的票据清单（包括：增值税发票、进口设备报关单、海关进口增值税专用缴款书、银行支付凭证等；发票、报关单等时间需
25、在2022年12月1日至2023年3月31日内，支付凭证的开具日期应在2022年12月1日至2023年4月30日内，按申请指南提供的模板填写并上传Excel表格，具体发票、付款凭证等佐证纸质材料无需提交窗口受理，留待审计环节核对,建议A3正反面打印/复印）（必填）发票或报关单时间需在2022年12月1日-2023年3月31日内（非进口设备以设备采购发票时间为准，进口设备以海关进口报关单时间为准），付款时间放宽一个月，即付款时间需在2022年12月1日-2023年4月30日，6新增或转产产能情况说明（包括：新增设备、设备的设计产能和实际产能、增加的产品品类、总产量、日产量、生产周期等，设计产能以
26、技术改造项目完工投产后，按国家法定工作制每日工作8小时新购置设备设计产能生产的合格产品量核定，加盖申请单位公章）（必填）7产品销售情况说明，提供2022年12月1日-2023年3月31日期间产品销售情况说明，加盖申请单位公章，同步提供产品出货明细表，仅填写2022年12月1日至2023年3月31日内相关产品出货情况，按申请指南提供的模板填写并上传EXCeI表格）（必填）8申报单位上一年度的财务审计报告或财务报表（复印件；申报时上年度审计报告尚未编制完成的可提供财务报表，否则均应提交审计报告）（必填）9项目的资金来源说明、实施效益情况说明及其佐证材料（必填）10信用报告（完整版信用报告；容缺受理）（必填）
