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姓名性别年龄身份证号码住址省市（县）邮编文化程度职业单位职务工作电话家庭电话移动电话E-mail：咨询项目：健康状况：发育：正常口异常口营养：良好口中等口不良口肥胖口消瘦口精神:紧张口镇定口不稳定口配合检查：能口否口现疾病：无口腹泻口出血倾向口皮肤感染口感冒口其它即往史：无口冠心病口结核病口脑血管病口心肌炎口甲亢口糖尿病口慢性肾炎口慢性肝脏疾病疤痕增生口慢性支气管炎口哮喘口脊柱畸形口高血压口其它一婚育史：未婚口已婚口生育_胎月经史：初潮一岁行经期一天月经周期一天上次月经月_日绝经口手术史：烟酒史：无口有家庭史：家庭成员是否有以下疾病无口肝炎口糖尿病口血友病口性病口结核其它：近期用药史：无口镇静药口减肥药口抗生素口抗凝药口避孕药胰岛素口激素阿莫西林口其它过敏史：禁食情况：拟施手术：手术医生：拟施麻醉：麻醉医生：手术申请书、同意书签定（己口未口）受术者或监护人签字：咨询记录人：
