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X市X区人民医院建档立卡贫困人口住院先诊疗后结算协议甲方（建档立卡贫困患者）：身份证号：乙方（医疗机构）：X市X区人民医院（）科为确保建档立卡贫困人口在住院期间获得优质的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议：一、甲方在医院就诊，享受绿色通道和“十一免两补助一控一减一体检”政策，开展“一站式”结算服务，患者只结算个人承担费用（个人支付占比控制在10%以内）。二、甲方住院，严格按照X市X区2017年健康扶贫专项实施方案执行，经乙方医院医保科核实身份后，不交住院押金，不设起付线（门槛费），甲方将本人身份证、医保证件等相关证件和证明材料暂交乙方保管，作为报销凭证。三、甲方在住院期间，乙方每日提供逐日费用清单，以备甲方查询。四、甲方有义务及时结清应个人承担的住院费用，对于恶意拖欠住院费用的，乙方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告，医保经办管理部门暂停基本医保待遇，乙方也可以根据合同约定向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠费人员实施制约和惩罚措施。甲方确有困难的，出院时无法一次性结清自付费用的，可以与乙方签订延期、分期还款协议，明确还款时间，乙方予以办理出院手续。五、本协议一式四份，甲乙双方各持一份，医保部门留存二份。六、本协议自签订之日起生效。甲方签字（章）:乙方签字（章）:
