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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别*：1、初次报告2、订正报告（A诊断变更；B死亡；C填卡错误）患者姓名:（患儿家长姓名：）有效证件号性别*:男女出生日期:年月曰（公历，如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口岁口月匚（大）患者工作单位（患儿所在学校、托幼机构）：联系电话：病人属于*：匚二I本县区匚二I本市其他县区匚二I本省其它地市匚二1其他省匚二1港澳台匚二!外籍现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类：口幼托儿童、匚脓居儿童、口学生（大、中、小学）、口教和、口保白员及保姆、口餐饮食品业、匚I公共场所服务加、口商业服务、口医务人员、工人、口民工、匚I农民、匚I牧
2、民、口渔（船）民、匚海员及长途驾驶员、匚!干部职员、匚!离退人员、匚I家务及待业、匚不详、匚!其他（）病例分类：（1）口临床诊断病例、匚和诊病例、口较似病例、匚帧原携带者、口阳性检测、口矣博拉留观病例（2）口急性、匚假性（乙型肝炎*、丙肝*、血吸虫病*填写）发病日期。年月日（病原携带者请镇写诊断日期）诊断日期:年月日时或订正诊断日期年月日死亡日期：年月日时甲类传染病匚I鼠疫、匚懈乱乙类传染病：口传染性非典、艾滋病（匚Mv、口艾滋病病人）、病毒性肝炎（甲肝、乙肝、口丙肝、口丁肝、口戊肝、口未分型肝炎）、匚!脊髓灰质炎、匚!人感染高致病性禽流感、匚麻疹、口出血热、匚!狂犬病、口乙脑、口登革热、炭疸
3、（匚帅炭疽、口皮肤炭疸、未分型）、痢疾（匚到1菌性、匚啊J米巴性）、肺结核（口利福平耐药、口病原学阳性、口病原学阴性、口无病原学结果）、伤寒（口伤寒、口副伤寒）、匚悚脑、口百日咳、匚I白喉、匚惭生儿破伤风、匚（猩红热、匚I布病、口淋病、梅毒（口1期、口11期、口山期、匚胎传、口隐性）、I!钩体病、匚!血吸虫病、疟疾（口间日疟、匚!恶性疟、口未分型）、口人感染H7N9禽潦感、口新型冠状病毒感染丙类传染病匚流行性感冒、口流行性膻腺炎、风疹、口急性出血性结膜炎、口麻风病、口斑疹伤寒、匚黑热病、匚包虫病、口丝虫病、口我它感染性腹泻病（除很乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外）、口手足口病。其他重
4、点监测传染病：匚!非淋菌性尿道炎、口尖锐湿疣、匚件殖器疱疹、口K痘、匚|肝吸虫病、口生殖道沙眼衣原体感染、口恙虫病、匚懒林脑炎、口人感染猪链球菌、口不明原因肺炎、匚不明原因、11AFP口儿童不明原因急性肝炎、口猴痘、匚!人感染动物源性流感、口发热伴血小板减少综合征、口中东呼吸综合征（MER5）、匚二!埃博拉出血热、匚二赛卡病毒病、匚二1其它一性病报告附卡（报告性病时须加填本栏项目）婚姻状况：匚!未婚口已婚有配偶口离异或丧偶口不详民族：匚!汉族匚!其他（）文化程度：口文自口小学口初中口高中或中专口大专及以上性病史：口有口无口不详接触史（可多选）*：口主射毒品史、匚I非婚异性性接触史（口商业口非商
5、业，记忆中与人有过非婚性行为？）、口配偶/固定性伴阳性、匚I男男性行为史（记忆中与人有过同性性行为？）、匚厥血（浆）史、匚愉血/血制品史、匚母亲阳性、口职业暴露史、口手术史、匚其他（请注明）、匚!不详最可能的感染途径（单选）：匚二战射毒品、I屏性传播、匚二同性传播、口性接触+注射毒品、I!采血（浆）、匚二胸血/血制品、I!母婴传播、I!职业暴露、I!其他（请注明）、匚!不详样本来源（单选：口术前检测、匚I受血前检测、口性病门诊、口其他就诊者检测、口婚前检查、口孕产期检查，口其他（请注明）实验室检测结论:口确认结果阳性、口替代策略检测阳性、口核酸检测阳性。确认（替代策略检测阳性日期年月日1、乙肝
6、病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）HBSAg阳性时间：。6个月。6个月内由阴性转为阳性。既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间：年月口不详本次ALTlUL抗HBcIgMl:IooO检测结果。阳性。阴性O未测肝穿剌检测结果。急性病变。慢性病变。未测恢复期血清HBSAg阴转，抗-HBS阳转。是。否。未测2、梅毒病例的卡：检验结果（含滴度）：特征性临床表现：报告科室：3、手足口病的卡：实验室结果：OEV71OCoxA16Q其它肠道病毒O未检测重在患者：。是。否订正前病名：密切接触者有无相同症状*：。有。无报告单位：联系电话：填卡医生*:_填卡日期*:年_月_日备注：中华人民共和国传染病报告卡
7、填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写或者采用系统自动生成的编号。报卡类别：初诊病例和初诊死亡病例勾选“初次报告”。对已报告过传染病卡的病人，在发生诊断变更或死亡时，必须再次填报传染病卡，勾选为“订正报告”姓名：填写患者或献血员的名字，应该与有效证件的姓名保持一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患儿家长姓名。有效证件号：必填项，原则上要求填写居民身份证号。如无法获取也可填写护照、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡，无法获取的原因可在备注中说明；暂无身份证号的婴儿、残障患填写监护人的有效证件号；劳教、羁押或服刑人员可填写患者所在场所的编号，备注中填写说明。性别：在相应的性别前打J。出生
8、日期：出生日期与实足年龄只填写其中一项。出生日期应详细填写出生年月日（公历），如不详时填写实足年龄并选择年龄单位。实足年龄单位：大于等于1个月、不满1周岁的，按月龄填写，年龄单位选择“月”；不满1个月的按日龄填写，年龄单位选择“天工作单位：民工、教师、医务人员、工人、干部职员必须填写发病时所在的工作单位名称，学生、幼托儿童填写所在学校（托幼机构）名称及班级。联系电话：填写可与患者保持联系的电话号码，以便病例追踪、核实和随访。病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系，在相应的类别前划“J本县区：指病人为本地（县、区）居民。本市其他县区：指病人为本市其他县（区）居民。本省其他地市：指
9、病人为本省其他地（市）居民。外省：指病人为其他省居民。港澳台：指病人为港澳台居民。外籍：指病人为外籍居民。现住地址：指患者发病时的住址，不是户籍所在地址。必须填写省、市、县、乡（镇）等信息外，还要详细填写村、组及社区、门牌号等可随访到患者的详细信息。具体情况如下：专程至外地就诊：应填写病人的常住地。外出或至外地工作、出差、旅游等期间患病：应填写工作地、寄宿或宾馆等地址。如新发传染病的境外输入病例等无法提供本人现住地址的，填写报告单位地址。羁押或服刑人员患病，填写羁押或服刑场所地址。人群分类：应选择与该病发生和传播关系较密切的分类。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服
10、务；未详细列入分类的，如警察、飞行员、军人、和尚、道士、乞丐、劳教人员等可填写在“其他”项中，并注明具体分类；个体经营者应根据其经营活动的行业，选择相应的分类。病例分类：HlV感染者或艾滋病病人应填报“确诊病例乙肝、血吸虫病、丙肝需填写“急性”或“慢性”。发病日期：填写本次就诊开始出现症状的日期，不明确时填本次就诊时间；病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。诊断日期：须填写到小时。HIV感染者或艾滋病病人填写接到确认（替代策略、核酸）检测阳性报告单的日期。死亡日期：填报因患该种传染病死亡的时间，因意外或非传染病死亡时，不需填报。艾滋病病人和HlV感染者死亡，不论是否因艾滋病死亡，均须及时进行死亡报告。疾病名称：病人同时患两种及以上的传染病应分别报卡。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名：当卡片类别为“订正报告”时，填写订正前所报告的疾病名称。退卡原因：因报告卡填写不合格需退卡时，填写其原因报告单位：报出传染病报告卡的单位、科室名称。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：以上各项内容不能涵盖且需特别注明的信息。用户可填写文字信息，如说明传染途径、订正为其他疾病的病名、境外输入病例的输入地等信息。注：报告卡带部份为必填项目。
