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军队人员选拔体检内科病史调查表请本人如实详细填写下列项目（在每一项后回答“有”或“无”）病名有无病名有无颅脑外伤史、脑外伤后综合症慢性支气管炎；哮喘；气胸病史、支气管扩张恶性肿瘤病史（含白血病）痛风高血压病、心脏病、心动过速史、心射频消融术文身癫痫等神经系统疾病血液病精神病及家族史梦游史（睡觉中下床活动自己不知道）眩晕症急慢性肾炎及肾病遗尿（近几年常有尿床）结核病（近3年内）反复胃、十二指肠溃疡急慢性肝炎（近2年内）强制性脊柱炎重度慢性腹泻、腹痛同性性伴或梅毒、艾滋、尖锐湿疣等胆道及胰腺疾病吸毒史慢性皮炎糖尿病、甲亢其它传染病酒精依赖晕血其他目前需要长期服药的疾病及情况女性填写痛经（睡眠严重受扰）其他补充情况怀孕以上内容本人均已充分理解知晓并如实填写，提供所有材料真实有效，如有隐瞒愿意承担相应责任！填写人（按手印）：身份证号：
