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1、市医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作思路XX市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，2023年上半年，认真落实上级党委、政府各项决策部署，聚焦聚力三个“一号工程”，惠民生、深改革、优服务、强监管，打造“幸福医保”,现将有关工作情况汇报如下。一、2023年上半年工作总结（一）坚持共同富裕，持续完善制度建设实施医保纾困提高群众幸福感1.构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保,基本医保参保1189351人，其中职工医保353560人（比2022年增加10529人），城乡居民医保835791人，户籍人口基本医保参保率99.4%。做实做细医疗救助，全力打通各方数据通道，扩大帮
2、扶救助覆盖面，筛查致贫风险目标对象3433人，做到“早发现、早干预、早帮扶”。测定职工大病保险、城乡居民大病保险人均保费，完成2022年职工医保、城乡医保大病保险结算协议和2023年职工医保、城乡医保大病保险承办协议的签定工作。完成惠民保参保扩面任务，至3月31日，XX“浙里惠民保温州益康保”参保637737人,参保率53.76%,较去年提高12个百分点。2 .实施“医保纾困”行动。1-5月，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别为89.25%.67.69%o聚焦“一困一老一小一病一残”，将儿童孤独症、癫痫纳入特病管理，老年人慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默症将于7月纳入特
3、病管理上线测试。用好共富基金兜底化解，积极整合多方力量参与医疗救助，对自负金额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险等“四重医疗保障”后仍超4.9万元部分进行兜底化解。至2023年5月，全额资助困难人群参保13243人、701.88万元。一季度医疗救助基金支出1028万元，享受待遇102262人次。对17名困难人员进行高额医疗费用化解，前四重医疗保障报销金额为386万元，其他部门补助化解25.32万元，共富基金兜底化解24.57万元，困难群众医疗费用综合保障率达86%。实现困难群众资助参保率100%、救助政策落实率100%、高额医疗费用化解率100%。3 .推进长期护理保险扩面增效。
4、聚焦加快实现“老有康养”，建立长护险制度，完善标准体系，助力老年友好型城市。上半年新增定点护理站4家，配合市局做好深化长期护理保险试点工作。协助温州市局全面修订长护险试行办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。截至5月底，完成参保扩面任务数35.1万人，XX全市定点护理机构12家（其中养老机构、医疗机构内设各1家）；目前享受待遇208人,2022年待遇支付金额250440.44元，2023年一季度待遇支付金额237680.89元。（二）坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释放惠民医保红利1 .有序推进DRGs支付方式改革。在前期完成病案100%上传、数据审核反馈、15日再入院结果反馈、
5、特病单议申请、测算上年度基金支出数据等工作的基础上，完成对2022年XX所有开展住院业务的两定机构（8家公立医疗机构，10家民营定点医院）2022年度职工和城乡居民两个医保基金DRGS点数付费清算工作，其中正向差值11家，负向差值7家。指导20家定点医疗机构有序开展DRG月度反馈工作，督促各定点医疗机构及时上传病案结算清单，做好病案审核分组确定。2 .积极提升医疗服务价格改革。落实口腔种植专项治理,调研排摸10家医疗机构，指导5家（2家定点、1家民营定点、2家民营非定点）响应口腔种植专项治理的医疗机构做好种植牙医疗服务全流程价格调控，完成种植体集中带量采购，2家公立医疗机构实施牙冠竞价挂网。截
6、至5月底，调研走访3次（其中1次联合纪委、卫健、市监等部门一起），约谈口腔门诊部1家，口腔种植牙体系协议采购535套，目前我市单颗常规种植牙价格由9000元左右回落在6000元左右。3 .持续推进药械集中采购改革。上半年积极落实国家、省、市11个批次药品、10个批次耗材集中带量采购任务，完成药品带量采购任务5548万元、耗材带量采购任务376万元，为XX患者节约医疗费用约6500万元。预付集中带量采购医保基金1850万元，并督促相关医疗机构及时结算提高按时结算率。高标准推动国谈药品“双通道”落地，13家定点零售药店开通“双通道”，XX市人民医院配备使用国谈药品135个品种，配备率37.19%（
7、超省定标准20%、温州标准30%）。建立中药饮片异常价格浮动监测反应处置机制，对XX市中医院存在50种中药饮片价格大幅上涨（为去年同期的127.7%）情况进行约谈，组织该医院在省政府采购平台招标,招标结果执行温州牌价批发价的83%作为供货价，中药饮片整体价格下降17%o4 .落实“乙类乙管”后医保相关政策。认真传达落实新阶段新冠疫情防控各项举措，向全市28家定点医疗机构预拨2批医保救治资金共2.36亿元。指导医疗机构做好新冠病毒感染患者排摸梳理、住院费用剥离、及时挂账，做好退费结算。组织全市定点医疗机构开展“乙类乙管”后医保相关政策培训2次，实地走访调研医疗机构“乙类乙管”医保政策落地和执行情
8、况，及时引导管控舆情和处置信访件。上半年，清算新冠医疗救治费用6216人次，其中医保支付5042.5万元，财政支付1461.62万元；拨付1158人次的新冠患者疫苗接种费用L15万元、疫苗费用1.82万元。（三）坚持基金安全，全面提高监管力度坚决守好人民群众“看病钱”1.全覆盖检查筑牢基金安全防线。通过现场检查、智能监管系统等对全市定点医药机构实行监督检查全覆盖，已检查定点医药机构125家。按照协议管理，对未能履行定点医药机构服务协议职责的、存在违规使用基金的两定机构，通过约谈、提出整改要求以及暂停医保协议或结算的方式，加强定点医药机构监管，确保基金使用安全，上半年共暂停医保协议或结算6家，约
9、谈5家，追回或拒付医保基金295万yco2 .“零容忍”开展打击欺诈骗保行动。开展“人死卡活”专项整治行动。核对排查可疑数据，行政处罚3起，罚款0.97万元，追回违规基金4.3万元。加强信息互联互通杜绝工伤医保两头报销，发现工伤骗保1起，已移送公安机关处置。配合完成省对XX市凤凰医院的飞行检查工作，涉嫌存在违规问题3个，违规金额1.18万元。开展自查自纠专项活动，发挥飞行检查“查处一起、规范全市”的综合效应，深度净化医保基金使用环境，切实维护医保基金安全，发现23家定点医疗机构涉及违规项目56个，违规金额87.86万元。加强党建引领基金监管创优，经综合比拼、现场评选，6月，XX被省医保局评选为
10、全省医保基金监管基层综合治理试点县（温州唯一）。3 .全方位开展医保基金安全宣传。开展“安全规范用基金守好人民看病钱”主题宣传活动，通过“医保大讲堂”培训学习、志愿队进社区进乡村进医院、多部门联合宣传等各种面对面形式，加强政策解读、案例曝光等宣传。发放海报3000余份、折页17000余张、政策制度汇编2000本、环保袋500个。在定点医药机构和市各大电子LED屏滚动播放宣传口号和动漫视频，在微信朋友圈发放短视频64万条，向重点人群精准发送宣传信息31万条，公众号发表致全市医疗保险人员的一封信在微信群、朋友圈广泛转发。开展医保基金监管集中宣传月有奖竞答活动，提高市民维护医保基金安全法律意识。4
11、.数字化加强医保信用体系建设。以信用信息平台为基础，进一步的完善信用评价指标体系，强化信用评价结果运用。上半年，对全市155家定点零点零售药店、53家定点医疗机构、2358名医保护士、190名医保药师和2423名医保医师展开了信用采集与评价，推进信用分级分类监管，把信用监管的硬指标转化为优化营商软环境，更好激发市场活力。（四）坚持人民至上，加快提升服务质效促进医保公共服务便捷省心1 .高水平开展“省心医保”经办服务工作。夯实基层服务基础，完成25个乡镇街道、514个村居社区医保服务站（点）的铺设；紧密加强“医银”“医医”服务点合作建设，将省心医保服务点延伸到部分定点零售药店；设立特殊人群“家庭
12、药箱”，为有需要的特殊人群提供代购药品、上门送药等服务。加大经办服务数字化改革力度，搭建“省心医保”服务平台作为浙里办、浙江政务服务网的有力补充；在省内率先推出医保民生服务地图后，又增设“医保店小二”服务，提供一对一线上交流服务；开通周末预约办、容缺办、特殊人群代办、零星在线申报、医保问答专区等服务，多维度拓宽咨询服务渠道，降低了信访咨询数量。加大示范点创建力度。市医保中心窗口荣获首批市级医疗保障服务示范点，大荆镇、虹桥镇、开发区“省心医保”便民服务站，获市级医疗保障基层服务示范点。上半年线上办件43万余件，网上掌上办结率100%；线下办件151685件。2 .高质量推进异地就医医保工作。落实
13、异地就医结算全市58家定点医疗机构开通全覆盖，扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，一季度完成49家，远超全年目标任务数8家。积极推进跨省异地住院医疗费用直接结算工作，发送异地刷码（卡）提醒短信200多万条，同时做好刷码（卡）结算提醒、梳理各类异常原因，精准施策，积极开展异地就医集中宣传月工作。至6月24日，XX跨省异地住院医疗费用直接结算率71.61%,完成阶段性目标。探索跨市域医保合作机制，XX、温岭两地签订跨市通办“医保直通车”战略合作协议，实现医保服务“进一家门、办两地事”。3 .高标准助力营商环境优化提升“一号改革工程”。牢固树立“服务也是营商环境”的服务理念，打好服务企业主动仗。
14、做优做强窗口经办服务，深化医保服务“一网、一窗、一次”改革，“线下+线上”开通企业办事绿色通道，实行“周末预约力、+延时服务+无午休服务”等服务举措，实现企业自定义办事时间。开展医保助企联企服务，上半年开展企业医保专场培训2次，把企业经办人吸收为医保办事专员，进一步畅通企业互动渠道，及时解决好企业、企业员工及其家属的医疗保障难题，做到“生活在乐，医保无忧:推动助企服务数字化转型，联合各定点医疗机构开展医保生育一件事改革，发放医保生育一件事告知卡，引导群众在“省心医保”数字化平台“生育一件事”上完成新生儿参保预申请、预受理、申领医保电子凭证等，实现新生儿实时参保和医疗费用刷码结算；产妇生育津贴申
15、领也可在“生育一件事”功能模块实现在院申报、零跑到账。4 .高要求落实两定机构协议服务管理。在温州率先落地医保处方流转，目前，处方流转正式库已配置医药机构257家（其中医疗机构52家、药店205家）。常态化开展定点医药机构核查，1-5月，累计核查139家定点医药机构（其中医疗机构10家、药店129家），暂停服务协议5家，暂缓基金支付24家，医保扣分医生3人，追回基金7.62万元。加强新增医保定点管理，上半年新增2家“互联网+医保”定点医疗机构和3家双通道定点零售药店，目前共有定点医疗机构58家（含1家养老机构内设医疗室）、定点零售药店211家。强化内部控制管理，检查数据24552条，锁定可疑数
16、据687条,发现问题数据29条，涉及基金5186.24元。持续提高医保电子凭证结算率，加大督促力度，精准施策强化提升，目前，XX市医保电子凭证直接结算率为44.51%。（五）坚持党建引领，深入推进清廉医保建设凝聚组织强大合力1.学思践悟坚决筑牢政治忠诚根基。持续加强学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻党的二十大精神，结合省第十五次党代会精神，持续抓好思想政治教育和党性锻炼，全面学习“八八战略”知识，每月开展党组理论学习中心组学习、“党员固定学习日”“医保大讲堂”等学习活动，持之以恒抓学习，牢固树立政治机关意识，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，以学铸魂、以
17、学增智、以学正风、以学促干。2 .“清廉医保”建设持续深入推进。层层压实管党治党主体责任，全面从严治党工作走向严、紧、实。制定XX市2023年清廉医保建设工作要点，召开2023年度医疗保障全面从严治党暨“清廉医保”建设工作会议，与各科室负责人签订工作责任函告书，同时，与XX市定点医药机构代表签订XX市“清廉医保”共建协议书，坚定不移深化清廉医保建设，切实凝聚起党风廉政建设的强大合力，。守好安全稳定底线，以“七张问题清单”为牵引，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患，办理信访件265件。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。3 .善作善成医保队伍逐步锻造。坚持“德才兼备、以德为先”
18、的用人导向，因事择人、以德选人、量才用人，不断锻造“提笔能写，张口能说，遇事能谋，办事能成“医保队伍。党员干部带头开展“三学一争”“三比一讲”“三升一优”等活动，全面提高综合素养和干事创业能力。整合协议管理核查、行政监管检查人员力量，充分发挥在国家医保局挂职锻炼回来的年轻干部工作积极性，成立了XX市医疗保障局医保基金使用常态化监管专班，加强基金监管能力建设。二、2023年下半年工作思路（一）聚焦医保“携手共富二持续推动多层次医保体系提能增效。做好2024年城乡居民基本医疗保险参保征缴工作，力争户籍人口基本医保实际参保率稳定在99个百分点以上。深化“医保纾困”，突出精准识别重点，破解部门协同难点
19、，拓展兜底保障渠道，有效防范化解因病返贫致贫风险。压实承保商业保险公司责任，提高在校学生等重点人群惠民保参保率，11月份，同步开展普惠版惠民保参保和城乡居民医保扩面。指导督促“温州益康保”赔付进度，实际资金赔付要达到92个百分点以上，待遇覆盖面达到2个百分点以o持续完善长护险政策体系，加强制度创新、流程再造,提升支付惠及面。推进解决困难国有企业保费清欠工作，持续做好公共服务“七优享”、省市县三级民生实事工作。（二）聚焦“三医”协同共进，持续深化医保重点领域改革提升。继续深化医保支付方式改革，强化DRG清算考核评价结果应用，做好2022年度DRG支付方式改革分组结果落地。召开部门联席会议，编制2
20、023年两个住院医疗保险基金预算总额和增长率。积极配合市局开展门诊支付方式改革前期工作。继续完善医疗服务价格改革，持续推进口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理，持续做好监测工作，密切关注各医疗机构口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的采购情况，配合做好口腔种植专项治理“回头看”交叉检查及整改工作。配合市局完成乡镇卫生院医疗服务价格标准调整。继续推进药械采购改革，认真落实各级各批次带量采购任务,督促指导相关医疗机构科学合理报量，并及时足额完成带量任务。督促相关医院提高带量采购药品、耗材的按时结算率，争取按时结算率达100%。（三）聚焦守牢群众“看病钱”
21、，持续加强基金运行常态化监管。继续全方位、多层次地开展宣传活动，强化定点机构和参保人员法治意识，进一步营造基金安全的良好氛围。完善部门间协同监管机制，推进专项整治常态化，建立健全信用管理制度，坚持对欺诈骗保“零容忍”的态度，通过日常监督、医保大数据筛查、专项稽核等方式，结合智能监管系统、DIP/DRG付费改革等基金监管新渠道，从事后监管逐步前移到事中事前监管，健全基金安全监管体系。做实做优省医保基金监管基层综合治理试点，从创新监管方式、强化主体责任、突出综合协同、推进社会监督、完善体制机制等方面入手，结合XX实际，找准突破口和切入点，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控机制，着力打造具有XX特
22、色的医保基金监管基层综合治理新格局新模式。（四）聚焦擦亮“省心医保”品牌，持续推动经办服务蝶变跃升。进一步推广省级、市级医疗保障服务示范点、村级便民服务点建设，开展医保助企联企服务，加强医保经办服务数字化服务能力建设，从群众视角出发不断拓宽应用范围，提升群众办事咨询便利度。积极引导群众线上办掌上力、,提升七优享群众满意度。进一步加强两定机构管理，做好下半年新增医保定点机构的受理、核查、评估、培训、测试等工作，进一步完善医保三个“十佳”的评选方案。高质量完成定点医药机构的费用审核结算工作和定点医疗机构病案审核分组工作。按照新版标准开展存量长护险医疗机构的复核工作以及失能人员的评定工作。确保异地就
23、医医疗机构开通率动态100%,抓紧抓实医保电子凭证结算工作。继续做好疫情救治金医清算和个人新冠救治费用上报清算、新冠患者疫苗接种费用拨付等工作。做细对参保群众的便民服务，做优对定点机构的管理服务，推进“省心医保”品牌升华，推动医保公共服务更加优质高效、均衡可及。（五）聚焦落实“从严从实”责任，持续稳步推进清廉医保建设。以高质量机关党建引领党员发挥先锋模范作用，不断增强纪律意识、规矩意识，忠实践行“八八战略二在创新深化上谋新招，在改革攻坚上出实招，在开放提升上亮硬招，以实干争先践行“两个维护持续净化亲清政商关系，积极塑造“亲而有度”“清而有为”的政商关系。加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权，筑牢意识形态阵地，切实提升网络舆论引导综合能力，聚焦百姓对医保领域关注关切的问题，及时作好正面引导和反馈。提高医保公共服务能力，推深做实医保民生实事，推动“清廉医保”建设迈向“系统集成、协同高效”，勤政廉政、善作善成，在“两个先行”新征程上全力构建“共富型”医保体系，以建设“清廉医保”促建“幸福医保”。
