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1、湖北省卫生健康委员会、湖北省财政厅、湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省医疗保障局关于印发关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案的通知（鄂卫通（2023）33号）各市、州、县卫生健康委（局）、财政局、人力资源社会保障局、医保局：为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，推进健康湖北战略实施，根据国家卫生健康委相关要求，制定了关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案，现印发各地，请结合实际认真贯彻执行。湖北省卫生健康委员会湖北省财政厅湖北省人力资源和社会保障厅湖北省医疗保障局2023年6月16日关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案为贯彻落实国家卫生健康委等六部门关于推进家庭医生签约服务
2、高质量发展的指导意见精神，强化签约服务内涵，促进签约服务提质增效，结合我省实际，制定本方案。一、总体要求（一）发展思路为加快建设全国构建新发展格局先行区，推进健康湖北建设，按照“扩面、提质、增效”的总体要求，积极推进家庭医生签约服务，促进卫生健康工作重心下移、服务下沉、平台下沉、资源下沉，增加签约服务供给，逐步扩大覆盖面，立足全方位全周期的健康管理服务，优化签约服务内涵，健全激励和保障机制，促进基层首诊、分级诊疗，打造家庭医生服务品牌，推进家庭医生签约服务高质量发展，提升签约居民获得感、满意度。（二）工作目标推进各市（州）家庭医生签约服务均衡发展，循序渐进扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生
3、为健康守门人的家庭医生制度。从2022年开始，全省在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升13个百分点。到2025年，力争全省家庭医生签约服务覆盖率达到50%以上，重点人群家庭医生签约率达到80%以上。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。二、切实提高家庭医生签约服务质量（一）增加服务供给1 .扩大家庭医生队伍来源。家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，积极引导符合
4、条件的二、三级医院医师，加入家庭医生团队，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。鼓励各地结合实际，积极引导社会办医疗机构开展签约服务。2 .统筹签约服务资源。以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务，各级卫生健康行政部门、医联体（含医共体，下同）牵头医院应指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强签约服务平台建设，统筹辖区内二、三级医院和具备履约条件的村卫生室、社区卫生服务站卫生人才资源参与签约服务。医联体牵头医院应做好医师常态化下基层提供医疗卫生服务与家庭医生签约服务，充分利用医联体内的专家资源，开展业务培训、适宜技术推广、健康管理等工作，指导基
5、层完善签约工作机制，因地制宜拓展服务范围，落实签约居民双向转诊等服务，提高履约质量。3 .强化全科医生培训。全科医生是开展家庭医生签约服务的主力军。通过全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养等各类培训方式，强化全科医生人才储备，积极扩充家庭医生队伍。优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、专业技术培训体系，通过线上线下、长期短期相结合等方式，加强家庭医生专业技术培训。建立健全家庭医生轮训机制，制定培训计划，分期分批组织基层医疗机构的家庭医生赴上级医疗机构轮训，提升常见病、慢性病、多发病等诊断和规范处置能力。（二）丰富签约服务内容1 .提升医疗卫生
6、服务能力。以“优质服务基层行”活动、基层医疗机构绩效考核、社区医院建设、村卫生室建设、百强特色科室建设等为抓手，加快对标补齐短板、补强弱项。进一步改善基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。每个基层家庭医生团队应至少有1名县级专科医生参与慢性病健康管理工作，规范落实县级医疗卫生机构公共卫生类医师到基层多点执业，以及基层执业医师通过考试加注公共卫生执业类别等政策，提高基层家庭医生团队公共卫生服务能力。鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复
7、、用药指导、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。2 .提高基本公共卫生和健康管理服务质量。基层医疗卫生机构对照国家基本公共卫生服务项目规范，对签约居民保质保量完成基本公共卫生服务和其他公共卫生服务。充分发挥家庭医生团队在“医卫融合”慢病规范管理和基层心脑血管疾病一体化防治工作中的作用，为患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复在内的“全流程、闭环式”健康服务。推进电子健康档案向签约居民个人开放，提供优质健康教育服务，优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度，增强居民对签约家庭医生的依从性。各地可以在已签约家庭医生服务的家庭中，选择
8、一名家庭成员培训成为家庭健康助理，协助家庭医生团队开展健康管理工作。3 .开展上门服务。家庭医生要掌握辖区群众健康状况，做到“底数清”，对各类重点人群进行分级分类管理，主动联系居民开展健康管理服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供可及的上门巡诊（社区巡诊）、随访管理、康复、护理、安宁疗护、居家药学服务、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。4 .保障合理用药。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一。做好医共体内药事管理，保障药品供应。为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具412
9、周长期处方。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。做好高血压、2型糖尿病患者的健康状况监测随访，根据病情变化针对性调整用药方案。5 .加强中医药服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医科（中医馆、国医堂）建设，改善中医药服务场地条件和设施水平，鼓励社区卫生服务站和村卫生室设置“中医阁”，打造区域相对独立、中医服务更加丰富的中医药服务场所。推进普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配备，加大基层医疗卫生机构中医适宜技术推广，鼓励家庭医生（团队）使用针刺、推拿、拔罐、艾灸、敷贴等中医药技术方法，提供中医治未病服务。（三）增强签约服务吸引力1 .
10、提供个性化签约服务。以居民健康需求为导向，按照“专科专病、重点人群、按需分级”的原则，优先保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫重点监测人群、计划生育特殊家庭成员以及慢病患者等重点人群签约服务需求，确保优先签约、优先服务，面向重点人群和有需求的一般人群提供个性化的升级服务包。加快推进一般人群基础服务包签约，结合基本公共卫生服务项目内容，积极提供健康档案、健康咨询、健康指导等服务。省级制定签约服务包框架和基础服务包要求，各市、县卫生健康行政部门或基层医疗卫生机构可在此基础上结合当地居民健康状况、就医习惯和个性化需求，分人群制定升级包服务内容，提供“菜单式”服务。鼓励有条件的地区对县域内常住的所有
11、脱贫重点监测人群每年开展一次免费健康体检。2 .提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导、居家药学服务等，针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。3 .优化转诊服务。统筹区域优质卫生资源，城市医疗集团、县域医共体牵头医院应将不低于20%的医院专家号、预约挂号、住院床位预留给下级对口协作的基层医疗卫生机构，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、住院。二
12、级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊和住院的签约患者建立更加高效顺畅的绿色转诊通道。（四）优化签约服务方式1 .推广弹性化服务协议。服务协议应明确签约双方的责权利，列出服务清单。服务协议有效期可为13年，可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效期的服务协议。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，便于全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况。鼓励各地探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老院等功能区域为签约对象，签订服务协议。2 .加强全专结合医防融合。通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道
13、优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，将基本公共卫生服务体检普遍性筛查与各级各类医疗机构诊疗机会性筛查相结合，促进基层医防融合、信息共享，增强签约服务的连续性、协同性和综合性，构建“全生命周期”的家庭医生服务链条。3 .鼓励组合式签约。鼓励各地依托县域医共体、城市医疗集团的网格化布局，引导三级医院采取“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，共同做好家庭医生签约服务。4 .推进“互联网+签约服务”。基于区域全民健康信息平台，搭建或完善家庭医生服务和管
14、理信息系统，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。加强区域健康信息互通共享，促进乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构与大中型医疗卫生机构间信息互通、资源共享，打通参与签约的各级医疗卫生机构全科与专科的诊疗数据通道。实现移动医疗卫生服务车和智能健康服务包健康信息与区域全民健康信息平台联通，医疗与家庭医生签约信息、基本公共卫生信息互联共享，促进居民电子健康档案信息的整合完善。积极推广应用人工智能等新技术，利用信息化、智能化手段推进线上签约、个性化健康管理信息推送、线上随访、健康监测和全方位健康管理等
15、服务。鼓励有条件的地区探索卫生健康信息化与社区管理政务服务平台互联互通，完善各类重点人群的信息双向推送制度，助力基层社区治理工作。5 .家庭医生团队信息公开。各县级卫生健康行政部门将辖区内家庭医生团队名称、团队成员姓名、联系方式、服务范围、所属基层医疗卫生机构等信息发布在网站等信息公开专栏，各家庭医生团队应将上述公开信息张贴在服务社区的公示栏，便于居民出现健康问题时主动联系家庭医生并享受签约服务。6 .进一步推进基层医疗卫生机构预约就诊和智能分诊。大力引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊。家庭医生应通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约居民联系，
16、引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择，培养居民“自己是健康第一责任人”的意识，帮助树立预防为主、防治结合的健康观念。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检验、诊疗、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。7 .城市可开展家庭医生签约服务“社区联动”创新试点。建立街道、社区（居委会）、基层医疗卫生机构联动机制，实现信息共享。每个家庭医生团队联系若干名社区网格员，并与村（居）委会公共卫生委员会保持紧密联系，对老年人、残疾人、严重精神障碍患者和有服务需求的慢性病患者等重点人群实行网格化管理.，提供个性化规范服务，必要时与街道工作人员、社区
17、网格员一同上门为重点人群提供签约和履约服务。三、健全保障措施（一）加强组织领导各地要强化属地责任，结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施。要切实加强统筹协调，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。鼓励各地在签约服务各方面进行探索创新，确保各项任务落实到位，签约服务覆盖面持续扩大，签约服务质量和满意度持续提升。鼓励各地结合实际，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面做好政策引导支持，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件，满足居民个性化、多元化健康需求。各地应对社会办医疗机构开展签约服务予以支持。（
18、二）完善签约服务费政策签约服务费是家庭医生（团队）与居民建立契约服务关系、履行相应健康服务责任，打包提供医疗服务、健康服务以及其他必要便民服务的费用，应涵盖基础服务包费用。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。有条件的地区可安排财政资金对家庭医生签约服务成效满意度高的基层医疗卫生机构给予奖补，推动家庭医生签约服务制度落实。具体标准和分担比例由各地卫生健康、财政、人力资源社会保障、医保等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和基本公共卫生经费承受能力等因素协商确定。要合理测算家庭医生签约服务费结算标准，家庭医生签约服务费收入在剔除成本消耗后可用于人员薪酬分配
19、，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，实现多劳多得、优绩优酬，签约服务费在考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。升级服务包费用在不高于包内所有项目指导价总和的前提下，由各地卫生健康行政部门或基层医疗卫生机构自主确定收费价格并报医保部门审核备案。（三）发挥基本医保引导作用在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。落实家庭医生签约服务费医保分担部分，积极参与家庭医生签约服务考核并
20、根据考核结果予以给付。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）。医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。（四）加强宣传引导加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民利用签约服务。重点做好签约服务内涵内容宣传，合理引导居民预期。要发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。鼓励支持家庭医生（团队）
21、评优争先，提升家庭医生职业荣誉感，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，卫生健康系统内各类表彰和评优评先要向家庭医生适当倾斜，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度。（五）加强监督考核与评价加强家庭医生签约服务质量考核和监督力度。卫生健康和医保部门开展家庭医生考核工作时，要由“签约工作完成数量的导向”向“签约质量与健康管理的过程和结果导向”转变，运用标准化工作量、信息化手段对家庭医生团队的基本医疗、基本公共卫生服务、康复护理等服务进行整体考核。将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化
22、手段和居民回访等方式开展考核，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。人社部门落实签约服务费分配激励政策。各地应对本辖区内家庭医生签约服务实施年度考核，推动家庭医生签约服务均衡发展，并纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核范围。省级各相关部门将依据职责分工，对各地家庭医生签约服务的进展情况开展定期评价，并将结果通报各地卫生健康行政部门。附件湖北省家庭医生签约服务包框架（供参考）基础服务包升级服务包所有人群按国家基本公共卫生服务规范要求，免费提供相应的基本公共卫生服务。每年至少免费发放1份含基础服务包所有服务内容。市、县卫生健康行政部门或基层0-6岁儿里健康宣传单（册）；每年开展健康状况评估；提供血常规检测2人次；免费上门巡视2次以上，提供健康档案、健康咨询、健康指导等服务。规范转诊服务。医疗卫生机构可根据居民需求制定升级包服务内容。升级服务包费用在不高于包内所有项目指导价总和的前提下，由各地卫生健康行政部门或基层医疗卫生机构自主确定收费价格并报医保部门审核备案。孕产妇65岁以上老年人高血压患者2型糖尿病患者严重精神障碍患者残疾人含基础服务包所有服务内容。同脱贫时为符合条件的贫困人口每年开重点展一次免费健康体检，检查并评监测估心率、血压和血糖等指标，开人群展高血压、糖尿病筛查，提供饮食、运动等健康指导。机构团体机构团体与基层医疗卫生机构自行协商确定服务项目内容与价格。
