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编号*711UJ科目：年月盐城市（盐都区）职工因病丧失劳动能力鉴定表单位姓名性别照片出生年月参加工作时间疾病发生时间是否医疗期满或医疗终结申报病种单位电话患者电话主要疾病情况及治疗经过（摘要）个人签字：（单位盖章）年月日医学检查情况医生签名：年月日主检医生签名：年月日医学专家组意见年月口劳动鉴定委员会结论年月日注：本表一式一份，另附出院小结原件（恶性肿瘤病人提供病理或穿刺报告及放化疗资料原件、白血病患者需提供血液化验检测资料原件）、与住院期相对应的住院发票原件，与身份证原件相一致的身份证复印件及近一个月内一寸照片3张。
