贫困聋儿助听器康复救助项目检查用表.docx

上传人:夺命阿水 文档编号:477463 上传时间:2023-07-18 格式:DOCX 页数:1 大小:18.34KB
返回 下载 相关 举报
贫困聋儿助听器康复救助项目检查用表.docx_第1页
第1页 / 共1页
亲,该文档总共1页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《贫困聋儿助听器康复救助项目检查用表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《贫困聋儿助听器康复救助项目检查用表.docx(1页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。

贫困聋儿(助听器)康复救助项目检查用表康复机构名称:基本情况聋儿姓名性别男口女口出生日期年月曰受助前是否配戴助听器是口(时间:年月;双耳口单耳口)否口是否接受康复训练是(时间:年月)否口接受项目救助时间助听器首次验配时间:年月曰康复起始时间:年月日助听器调试服务验配机构名称:一年内调机次;耳模更换次康复服务服务形式:日托口全托口亲子同训口其它口()单训频次:次/周,小时/次现场抽检抽检内容抽检结果个人受助康复档案记录记录值记录时间声场是否校准裸耳听力(PT)(dBHL)250Ilz500HzIKHz2KHz3KHz4kHz25OH50OHIKHz2K3KHz4KHz年月曰左耳右耳验配助听器型号左耳合适口不合适口年月日右耳助听效果左耳已优化口未优化口年月曰右耳林氏六音觉察反映“J”mUaiShSmUaiShS年月曰左耳右耳双音节词(吩年月曰模仿句长(岁)年月日家长随访家长姓名家长电话接受晓救助内容助听器2只口康复训练费L2万元/年口电池口耳模口对康复效果评价非常满意口基本满意口不满意口(原因:)对项目服务评价非常满意口基本满意口不满意口(原因:)填表人:填表日期:年月日

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 在线阅读 > 生活休闲


备案号:宁ICP备20000045号-1

经营许可证:宁B2-20210002

宁公网安备 64010402000986号