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受理编号:药品经营许可证申请审批表拟办企业名称:申请人:填报日期：年月日受理部门:受理日期:企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检S情况及结论检查组长签字：年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证有效期自：年月日至：年月日
