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1、裕安区校外培训机构参与课后服务申请表培训机构名称机构地址法人代表固定电话手机执行校长固定电话手机营业执照审批机关（或民办非企业登记证书）注册日期统一社会信用代码校外培训机构设立核准书核准机关核准日期有效期提供非学科类个性化课程情况（所有课程均需附相应的课程计划）课程一适合年级课程二适合年级课程三适合年级课程四适合年级提供“课程一”教师人数：人；姓名：提供“课程二”教师人数：人；姓名：提供“课程三”教师人数：人；姓名：提供“课程四”教师人数：人；姓名：是否需要购买授课耗材：需要（）不需要（）备注：原则上开课的课程需要与学校提供的设施、设备相匹配，不能匹配的，服务机构需要提供设备，但不得以任何直接
2、或变相的方式强制学生购买本机构器材、耗材等。申请机构法人签字申请机构盖章申请时间：年月日专业特长人员参加裕安区中小学课后服务申请表姓名性别年龄联系电话身份证号健康状况家庭住址学历工作单位或原工作单位特长专业证书类型有无犯罪记录或处分能否遵守师德师风相关要求人经得荣或本曾获的誉与后务校见参课服学意学校（盖章）：年月日区教体局意见年月日注：申请人其他申报材料等连同本申请表一起报参与课后服务学校，由相关学校签署意见并盖章后由学校统一交区教体局基础教育股审核、备案。机构师德师风建设承诺书为加强我机构教师思想政治和师德师风建设，建设有理想信念、有道德情操、有扎实学识、有仁爱之心的高素质培训教师队伍，我代
3、表（机构名称）向裕安区教体局承诺如下：1 .认真落实师德师风建设工作要点，扎实开展中小学课后服务个性化课程工作，保证我单位承担的课后服务工作按要求高质量推进，不走过场，不搞形式主义。2 .作为机构师德师风建设第一责任人，对我机构入校教师发生的师德违规违纪问题负管理责任。一旦发生师德违规违纪问题，所有责任由我机构承担，同时自愿放弃三年内不参与裕安区中小学课后服务工作。3 .对发现或正在发生的我机构师德师风舆情，第一时间主动向上级主管部门及服务学校报告，因迟报或隐瞒不报导致舆情升级、恶化、不可控的，主动接受问责。4 .加强教师监管。对师德违规违纪教师依规严肃惩处,不包庇、不纵容、不袒护；从严、从速
4、处置上级主管部门交办的师德师风问题线索，按时限及时报告。承诺机构法人（签字）：承诺机构（盖章）：师德承诺书裕安区教体局：我承诺坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，拥护党的领导，爱国守法，依法履行各项职责，举止文明，关爱学生，为人师表，同时承诺不出现下列情形：1.有损害党中央权威、违背党的路线方针政策的言行；5 .损害国家利益，损害社会公共利益，或违背社会公序良俗；6 .通过课堂、讲座及其他渠道发表、转发错误观点，或编造散布虚假信息、不良信息；7 .歧视、侮辱学生，存在虐待、伤害、体罚或变相体罚未成年人行为；8 .在教学、培训等活动中遇突发事件、面临危险时，不顾学生安危，擅离职守，自行逃离；9 .与学生发生不正当关系，存在猥亵、性骚扰等行为；10 向学生及家长索要、收受不正当财物或利益；11 吸食毒品等违反治安管理法律法规行为；12 违法传教或者开展宗教活动，宣扬或从事邪教。若有上述情形，我个人愿承担所有责任，同时三年内自愿不参与裕安区中小学课后服务工作。承诺人（签字）：
