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1、医院质控办工作制度岗位职责汇编质控科工作职责科室质控小组职责医院质量管理委员会职责质控科科长职责质控科干事职责质控科工作制度科室质控小组制度医院质量管理委员会工作制度医院管理和技术性文件及质量记录控制程序医院管理和技术性文件及质量记录控制程序1、目的对与医院管理体系有关的法规、规章制度、岗位职责、流程、诊疗、护理常规、操作规范等管理性和技术性文件及质量记录等资料进行控制，确保医院各部门使用有效的文件和资料。2适用范围适用于医院管理和技术性文件及质量记录的管理和控制。3、职责：3.1 院长负责批准发布管理和技术性文件及质量记录。3.2 分管院长负责审核相关行政职能科室上报的管理和技术性文件及质量
2、记录。3.3 各相关质量管理委员会负责审核经分管院长审核同意后的管理和技术性文件及质量记录。3.4 各相关的行政职能部门负责审核分管科室上报的管理和技术性文件及质量记录。3.5 各相关的行政职能部门和科室负责制定相关管理和技术性文件及质量记录。3.6 质控科负责对所有文件的收集、整理和归档，对失效或作废文件的销毁。3.7 质控科是本程序的归口部门，负责对所有文件进行管理、控制。4、工作程序编制、修改、废止文件流程图：职能各科室行政职能部门分管院长相关质量管理委员会院长质控科4.1 文件分类与编码4.1.1 按文件的性质分为法规、制度、职责、流程、常规、质量记录。4.1.2 编码规定：各类文件由
3、质控科统一编码，各项编码不得重复；用大写汉语拼音字母表示，2个拼音字母为一组形成一个代码；文件编号第1组为医院名称代码（NJ）,第2组为按文件性质的名称代码：法规（FG）制度（ZD）职责（ZZ）流程（LC）,常规（CG）质量记录（ZJ）.第3组为职能部门代码（见各部门代码一览表）；每组代码间用“广分隔，最后一组代码可加流水号。如：院办质量记录表格编码:A流水号医院名称质量记录党办医院各部门代码一览表:院办YB党办、工会DB纪检监察室JJ人事科RS医务部YL护理部HL科教科KJ院感科YG公卫科GW医保科YB社医科SY客管办KG质控科ZK药管科YJ财务科CW审计科SJ总务科ZW保卫科BW信息科XX
4、项目办XM医调办YT4.1.3外来文件编码以原始文号为标识。4.1.4 版本编号按26个英文字母顺序依次循增,状态通过大写英文字母（A、B、C-）表示。版本修改状态按阿拉伯数字顺序依次循增，状态通过阿拉伯数字（0、1、2、3）表示。每篇文件从A版。次开始，每修改一次，修改状态随之变更一次，当修改状态到“10”时，应将A版改为B版，以此类推。4.2 文件的编制、更改、废止、审批、发布流程4.2.1 各科室对需要增加、完善和补充、废止的法规、制度、职责、流程、常规、质量记录，按要求填写文件（质量记录）制定、更改、废止申请单报职能科室审核。4.2.2 各行政职能部门对需要增加、完善和补充、废止的法规
5、、制度、职责、流程、常规、质量记录的申请进行审核，在文件（质量记录）制定、更改、废止申请单签署意见，同意申请的，经分管院长同意后组织质量管理委员会进行审核，不同意的退回申请科室，有修改意见的，承办的职能科室组织修改。4.2.3 各行政职能部门需要增加、完善和补充、废止的法规、制度、职责、流程、常规、质量记录，按要求填写文件（质量记录）制定、更改、废止申请单经分管领导同意后报相关质量管理委员会审核。4.2.4 相关质量管理委员会未涵盖的职能部门申报管理和技术性文件及质量记录按要求填写文件（质量记录）制定、更改、废止申请单经分管领导审核后报院长批准。经审核不同意的申请单将退回职能科室，经修改完善后
6、按程序报批。4.2.5 相关质量管理委员会对需要增加、完善和补充、废止的管理和技术性文件及质量记录的申请进行审核，并在文件（质量记录）制定、更改、废止申请单签署意见，同意的由相关承办的行政职能部门报院长批准，不同意的退回相关职能科室，经修改完善后按程序报批。4.3 文件的发放和回收4.3.1 相关管理和技术性文件及质量记录经院长批准后由相关承办职能部门交质控科，质控科按文件编码规定编定文件编号、版本、版次、执行时间、批准发布人，进行归档及复制，同时在文件封面上加盖“受控文件字样的专用印章，并注明分发号和发布日期，每份文件只能有一个对应的分发号。质控科对照文件发放范围进行发放，填写文件（质量记录
7、）发放、回收记录表，或者在医院OA系统上发布，确保所有部门和科室使用的医院管理体系文件是最新的有效版本。4.3.2 废止的管理和技术性文件及质量记录经核准后交质控科，质控科依据分发记录进行回收，填写文件发放、回收记录表，同时加盖“作废文件”印章。对废止的文件由质控科填写文件销毁申请单，报院长批准销毁。或者从医院OA系统上撤出相关管理和技术性文件及质量记录。4.4 文件的管理4.4.1 医院管理和技术性文件及质量记录正本连同制定/更改/废止的原始稿件由质控科统一保存，各部门保管分发文件的副本，同时质控科编制管理和技术性文件及质量记录一览表。4.4.2 需临时查阅、借阅文件时，经质控科负责人批准后
8、，填写文件查阅、借阅申请单后方可执行。4.5 外来文件的控制4.5.1 各部门接收的外来文件分别交院办、党办、监察室，由院办、党办、监察室负责将外来文件呈送院长、书记批阅。将外来文件中涉及需要进入医院管理体系进行控制的法规、制度、职责、流程、常规、质量记录的内容，一般情况下，三个月之内进行报批归档，急需进入医院管理体系进行控制的文件，限定一个月之内报批归档，质控科按时限要求，提醒相关法规、制度、职责、流程、常规、质量记录的及时归档。4.6 公开文件的控制4.6.1 公开文件是包括医院对外公示的文件，如病友须知、医院收费标准、医院特色介绍、对外宣传资料、广告等。对内公示的文件，如“三重一大”等。
9、4.6.2 公开文件由业务部门编制，分管院长审批发布。4.6.3 每份公开文件均应注明版本号和生效日期，由院办负责编号，并记录于公开文件记录本。由相关业务部门负责分发。4.6.4 公开文件的内容每更改一次，版本号和生效日期就随之更改一次。公开文件的内容需更改时，由相关业务部门填写文件（质量记录）制定、更改、废止申请单，经分管院长审批更改。由院办将更改情况记录于公开文件记录本，并保存好更改样本及文件（质量记录）制定、更改、废止申请单。4.7 文件的有效性评价所有通过批准发布后的文件实行3个月的试运行期，期满相关行政职能部门组织相关质量委员会及使用科室进行可行性评价，评价可行方可正式实施，反之执行
10、4.3.2。4.8 文件的学习和培训新增或变更后的法规、制度、职责、流程、常规、质量记录发放后，相关行政职能部门应当及时通知相关科室与人员在认真组织培训与学习的基础上再执行。4.9 过程的监视和测量及有效性评价和改进文件控制作为一个过程应设立监视和测量点，主要目的是确保使用科室均具有适用的有效版本，没有作废和失效的文件，并对文件的修订状态进行识别，使文件得到控制及有效的贯彻实施，把文件编、审、批、发放、更改作为监视点，通过对文件（质量记录）发放、回收记录表和文件实际使用情况的监视检查考核作为文件控制的测量点，质控科每月按照服务过程的监视和测量控制程序要求对文件控制的有效性进行评价。5.1 支持
11、性文件服务过程的监视和测量控制程序NJ/CX225.2 质量记录文件查阅、借阅申请表NJ/ZJ/DB04文件（质量记录）制定、更改、废止申请单NJ/ZJ/DB05文件销毁申请单NJ/ZJ/DB11管理和技术性文件及质量记录一览表NJ/ZJ/DB47公开文件记录本NJ/ZJ/DB06文件（质量记录）发放、回收记录表质控科工作制度一、按照国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范，对医院实行全面医疗质量管理和全程质量控制。二、负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。三、制定全院质量管理规划、质量标准，医院质量管理规章制度和主要措施，促进医院工作质量的持续改进。四、经常深
12、入科室开展质量管理工作，督促全院医疗、医技、护理、后勤质量管理与考评。五、负责对全院各级人员进行质量管理教育和培训。六、积极探索现代医院医疗质量控制方法，提高质量控制技术。七、每月汇总医院质控资料，并定期向院长和质量管理委员会汇报。科室质控小组工作制度一、质控小组在科负责人领导下对全科的质量进行管理监督、指导、检查，根据质控计划，开展每日质控或每月质控。二、科室质控小组临床由科室主任，护士长以及质控医师、护士等相关人员4-8人组成，医技、后勤科室由科室负责人、质控员等相关人员3人以上组成，科室负责人是科室质量第一责任人。三、质控小组的活动应至少每个月开展一次，每次分析评判本科室质量动态，总结归
13、纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。四、对科室质量活动的各个环节进行指导和监督，提出整改措施并落实。五、整改措施包括：通过具体的诊疗示范操作培训，流程改进,组织科室人员学习相关制度、规范、常规，强化质量和安全意识。医院质量管理委员会工作制度、医院质量管理委员会在院长直接领导下，由质控科组织并开展工作。二、医院质量管理委员会是对医院进行全面质量检查、监督与评价的管理组织，成员由院医疗、护理、院感、学术、输血、药事、生物安全、后勤等专业质量管理委员会的相关成员及行政管理科室负责人组成。三、医院质量管理委员会主要工作任务：负责修改和审定质量管理体系，进行质量教育规划，制定、修订质
14、量标准，进行标准化建设，改进和完善质量管理方法，建立健全质量管理制度，倡导持续改进。四、医院质量管理委员会全体委员会议每年至少召开2次，对全院质量管理工作进行全面评估并进行讨论分析，提出改进方案。五、当医院出现重大质量管理问题等需提请医院质量管理委员会讨论的事项时，由提请科室准备好相关的详细资料后向质控科申请，召开临时医院质量管理委员会会议。进行认真的调查研究及原因分析,发现质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，并采取行之有效的改进措施，以防再犯。六、讨论重大质量管理问题时，医院质量管理委员会可根据需要邀请院外专家参加会议，充分听取各方面意见。七、质控科做好质量管理委员会议记录，并督促相关
15、科室落实会议决议。文件及质量记录制定、更改、废止申请单申请部门：年月日项目名称制定口更改口废止文件/质量记录名称编码/版本编号分发部门原因、依据：主管部门意见：签名：年月日分管院长意见：签名：年月日质量管理委员会意见：签名：年院长意见：签名：年质控科工作职责一、在主管院长和质量管理委员会的领导下，对医院实行全面质量管理和全程质量控制。二、制订全院质量管理方案、工作计划，并纳入医院总体工作规划。三、健全医疗质量管理及考核组织，建立医院三级质量控制和质量监督考核体系。四、组织制定全院性的质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度和主要措施。五、组织各级医疗质量管理组织，定期对医疗、护理、医技、药
16、品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出干预措施。六、定期向全院反馈各种医疗质量信息，并向主管院长或质量管理委员会汇报。七、负责实施医院质量教育和培训I,加强全员质量和安全的教育。八、建立质量管理效果评价及双向反馈机制，组织IS09001体系内审和协助院长组织管理评审。九、建立完善激励与约束机制，将医疗质量目标考评，作为科室和个人的绩效评价指标。十、每月参与对全院水电节能落实情况进行检查考核。十一、完成上级交办的其他工作。十二、廉洁从政，文明服务,公平公平。首接负责，工作不推诿，不收受、不索要红包、回扣，不搭车开药、做检查，不协助开虚假医学证明，不利用职务之便谋取私利。科室
17、质控小组职责一、在医院各类质量管理委员会的指导下，在科负责人领导下,负责科室的质量控制工作。二、开展科室全员质量教育，不断提高职工的质量、安全意识,在科室推行全面质量管理。三、组织开展质量改进小组工作。四、结合本科室、本专业特点及发展趋势制定本科室工作规范、流程、制度，本科室疾病诊疗规范、药物使用规范并组织实施。五、在相关职能科室的指导下负责科室质量控制检查工作，对检查中发现的问题，及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段质量动态，包括科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题、安全隐患等总结归纳，并对需要改进的内容提出整改意见，报科主任批准并协助科主任督促落实。七、定期向
18、质量管理委员会反馈质控情况。医院质量管理委员会职责医院质量管理委员会是医院综合质量管理体系的策划、指导、监督、评审、改进的决策、咨询机构。具体职责如下：一、宏观管理和指导全院的质量工作，研究拟定提高医院质量水平的发展战略，依照国家相关法律、法规、条例、标准、规范，组织制定、修改和审定医院质量管理体系结构、内部的相互关系以及运作方法。二、研究拟定医院专项管理活动的系统质量计划，即：确定质量目标、策划操作方案、明确阶段要求、制定检查标准各终末评审方法。三、审定医院所提供的服务过程中有关质量的各项规章制度，监督检查各项质量管理制度的执行情况，监督检查对发现问题的解决情况。四、负责组织对医院重大质量事
19、故的调查，会同相关科室依法进行处置，并在一定范围内公示，及时进行质量教育活动。五、负责组织推广院内外先进的质量管理经验和方法，推进医院质量管理和发展战略的实施。六、负责组织和指导实施医院质量目标和各项服务指标完成情况的收集、汇总和分析，及时向全院提供信息指导和咨询服务；同时收集、调查院外质量信息，进行横向比较，提高信息指导和咨询服务质量。七、负责组织和指导医院质量文化的宣传、教育、培训及相关质量管理工作。八、负责协调与疏通医院内部沟通渠道中出现的任何影响医院服务质量的不和谐因素。质控科科长职责一、在主管院长和质量管理委员会的领导下，拟定全院质量管理方案、工作计划，经院长批准后组织实施，定期向主
20、管院长或质量管理委员会汇报。二、负责组织健全质量控制体系，督促各级质控组织开展质量管理工作，定期检查，提高质量管理水平。三、组织编制全院的质量管理体系文件，制定全院质量控制工作流程和持续改进方案并组织实施。四、负责参与制定全院性的质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度和主要措施。五、负责组织、协调医院质量管理组织进行监督、检查、统计分析和评价工作，定期反馈各种医疗质量信息。六、负责实施医院质量教育和培训I,加强全员质量和安全的教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。七、负责每年组织质量管理内部审核1-2次，协助院长组织质量管理评审，对IS09001体系运行情况提出持续改进报告。八、参与对医院发生的各种医疗纠纷和医疗事故进行调查分析,进行综合评价，提出预防办法及改进、控制措施。九、负责每年召开一次全院医疗质量管理例会（管理评审），每月至少进行一次医疗质量点评。十、完成上级交办的其他工作。质控科干事职责一、在科主任的领导下，按照质量管理体系的要求开展工作。二、负责协调各科室和部门之间的质量管理及质量控制的相关工作。三、负责体系文件管理。四、负责收集、整理科室质控考核所形成的相关材料。五、负责安排医疗质量内部审核、管理评审工作。六、负责培训、会议的通知、记录、统计、考核工作。七、编制和下发质量信息反馈简报。八、完成科主任交办的其他工作。
