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1、压疮的预防及护理例一：右图，是什么疾病造成病人这么大的组织损伤呢？压疮是临床较为常见的护理难题,如何对压疮实施科学有效的管理，也是护理界一直在探索和关注的课题。众多医院从不同角度，提出很多解决方案，例如实施压疮管理三级质控等预防压疮的发生。为什么压疮会引起诸多专家、学者的重视？什么是压疮？概念压疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死的压力性溃疡。引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧，故称为“压力性溃疡更妥当，即强调了形成溃疡的主要原因。一、压疮发生的原因(一)压力因素1 .垂直压力(pressure
2、)引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力。其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关。20世纪50年代Koriak首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短，对截瘫动物，此抛物线关系同样存在，只是压力的量较小，所需时间较短。在深层多聚集于骨的隆起部位，Daniel发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩的瘢痕化及感染的组织，增加了对压力的敏感性。压疮的轻与重，取决于压力的大小，持续时间的长短。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出处的周围。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg),即可阻
3、断毛细管对组织的灌流；超过4-4.6kPa(30-35mmHg),持续23小时即可引起压疮。(1)局部组织长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。常见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。(2)使用石膏绷带、夹板时，衬垫不平整，松紧不适或有碎屑，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压力压迫，致使局部组织血液循环障碍，均可造成压疮。2 .摩擦力(frictiong)是机械力作用于上皮组织，易损害皮肤的角质层，能去除外层的保护角化皮肤，增加压疮的易感性作用于皮肤。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可受床单和轮椅垫表面的逆行阻
4、力摩擦。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。3 .剪切力(ShCaringforCe)剪切力是引起压疮的第2位原因。是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，剪切力比压力更易致压疮，如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。剪切力与体位有密切关系。如病人平卧抬高床头时身体下滑皮肤与床铺间出现平行的压力，加上皮肤垂直方向的重
5、力,从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环发生障碍而发生压疮。(二)营养状况全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，或局部组织供血不足和防病能力降低，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪的保护，引起血液循环隙碍，都易导致压疮的发生，如长期发热及恶病质等病人。(三)潮湿皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物等，出现酸碱度改变，导致皮肤角质层受损，抵抗力降低，皮肤组织破溃，很容易发生感染。（四）年龄老年皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。二、压疮
6、的评估例二：病人，刘某，男，45岁，高热昏迷，大小便失禁，请判断哪些致压疮因素，如何进行危险因素定性、定量测试？（一）易患人群的评估1 .患神经系统疾病病人如昏迷、瘫痪及感觉障碍病人，不能自主变换体位。2 .老年人皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。3 .肥胖者体重过重，加大承受部位的压力；活动能力下降，易出汗，增加刺激。4 .身体衰弱营养不良病人负氮平衡，组织修复能力差，骨突处缺少保护。5 .水肿病人皮肤弹性差，对损伤因素的抵抗能力下降并增加了对承重部位的压力。6 .疼痛病人为避免疼痛常采取强迫体位，同时机体活动减少。7 .矫形器具（石膏）固定病人翻身等活动受限，局部组织受
7、压。8 .大小便失禁病人皮肤经常受潮湿污秽的刺激。9 .发热病人出汗多，汗液刺激皮肤；活动能力下降，能量消耗多。10 .使用镇静剂病人感觉和活动能力下降。（二）危险因素评估长期以来的我国对压疮管理存在着被动、盲目的缺陷,缺乏科学的评估和监控体系，导致压疮的发生率高、治愈时间长。国外护理专家认为积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，分值越少，压疮发生的危险性越高。我们通过压疮的评估可较为准确预测压疮发生，从而减少预防护理的盲目性和被动性，可使医疗资源得以合理的分配和利用。褥疮危险因素评估表432I精神状态清醒淡漠
8、模糊昏迷营养状况好一般差极差运动能力运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中、重度水肿使用药物未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇体温正常低热中等度热高热评估表共分八个项目，每项目分四个等级，满分32分。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于16分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。主要指标（2分）次要指标（1分）意识不清老年270岁麻痹运动受限脱水粪尿失禁消瘦骨突部发红（补充）AnderSorl危险指标计分法（上表）记分，3分，发生压疮的危险性极高
9、！!（三）易发部位的评估特点：多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆重突处、舐尾部、足跟部等处。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髅部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼喳、膝部、脚趾。坐位：肩胛部、坐骨结节、足跟。三、压疮的预防措施在压疮护理中预见性是第一位的，对病人进行充分评估的基础上,素，针对病人的个体情况，选择最优化方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施,把压疮消化在萌芽状态。国内护理专家将压疮预防的重点放在加强护理管理,要求重视基础护理,做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗
10、、勤按摩、勤整理、勤更换，注意交班。“三细心”，“三;辟储，“一推彳井，（一）毒免谕部组织长期受压姓名床号日期时间卧位皮肤情况执行者间歇性解除压力是关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮，因此，减压是首要的预防措施。主要的措施有：L经常更换体位使骨骼突出部位交替地减轻压迫。鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每23小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时半小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。为加强责任，防止遗忘，可建立床头翻身卡（右图）。2.保护骨隆突处和支持身体空隙。病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海
11、棉垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈、水袋，使受压部位悬空，必要时可用护架抬高被毯，以避免局部受压。（1）气圈使用时，应充气1/2-2/3满度，套上布套，布套应平整无折，气门向下放于两腿之间，以免压迫局部组织。水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。可选其它支持物。4注意：怎样正确使用橡胶圈等物品来保护骨隆突处和支持身体空隙！（2）ZN气垫床，专为长期卧床病人提供预防及治疗效果的喷气、循环、超压力大流量气垫床。交替式换气，确保血液畅通。特殊防霉抗菌床罩、防水透气、柔软、舒适微孔喷气床垫，能使肌肤保持干燥清爽，不会产生闷热的感觉。充气主
12、机采用双线圈往复推杆直线式气泵、悬吊式结构设计，超低压、大流量、超静音。为病人家庭和看护人员减轻长期照护的压力、减少翻身擦拭的工作，使其肌肉组织免于长期固定积压在同一定点产生坏死而导致褥疮的产生。还可应用羊毛褥、麋子床等，有利于分解压力，清除摩擦力，保持清洁干燥。（3）支被架的使用保护病人足趾。（二）避免摩擦力和剪切力1 .保持皮肤清洁、干燥。2 .保持床单、被褥清洁、干燥、平整、无碎屑。3 .不使用脱瓷的便器使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰舐部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。4 .翻身时避免拖、拉、拽等动作。5 .卧位姿势正确；应防止病人身体下滑动。平卧时
13、如需抬高床头，一般不应超过30。如需半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底放一坚实的木垫，并屈能30,掴窝下垫软枕。长期坐椅时，应适当约束，防止病人身体下滑。（三）保护病人的皮肤1 .保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。有大小便失禁、呕吐、出汗者,应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡皮单上。2 .使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适度（松则易移动，起不到固定作用。过紧则影响血液循环），尤其要注意骨骼突起部位垫，应仔细观察局部和肢端皮肤温度的变化情况重视病人的主诉，予及时调整。3 .长期卧床病人，每日应进行全范围关节运动，
14、维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。病人变换体位后，对受压部位应进行按摩，以改善血液循环，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。4 .对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩，因皮肤受压时间较短，变换体位后一般可在304Omin内恢复，不会使软组织损伤形成压疮，所以不需按摩。如果持续发红，则表明软组织己受损伤，如果此时按摩将导致更严重的创伤。（四）促进血液循环背部按摩经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50%乙醇或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。50%的红花乙醇，红花15克，当归12克，赤芍12克，紫草9克
15、，浸泡于50%的乙醇中，经45天后即可应用。具有很好的活血化瘀作用。（1）全背按摩【目的】1 .促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症的发生。2 .观察病人的一般情况，满足其身心需要。【评估】L病人的皮肤情况，有无受压发红等异常情况。3 .皮肤的清洁程度，病人对有关预防压疮知识的了解程度。4 .病人的病情，肢体活动能力及理解合作能力。【计划】1 .用物准备毛巾、大浴巾、脸盆（内盛50-52C的温水）、50%乙醉、屏风。2 .病人准备病情稳定，全身状况较好。3 .环境准备调节室温再24-25以上，屏风遮挡。【实施】洗手，备齐用物携至床边，核对解释。协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾。以热水进行擦
16、洗，顺序为：病人的颈部一肩部一背部一臀部。将少许50%乙醇倒入手掌内，以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩（力量要足够刺激肌肉组织）。至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，此时左腿伸直，右腿弯曲，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由SE尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。受压局部按摩，用手掌大小鱼际蘸少许50%乙醇紧贴皮肤按摩。按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的乙醇，撤去大浴巾，协助病人穿好衣服，取舒适体位。整理床单位及用物；记录。（2）局部按摩蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌部分紧贴皮肤，作压力均匀的向心方向按摩，由轻到重，由重到轻，
17、每次35分钟，如局部已出现压疮的早期症状，按摩时不要在该处加重压力，可用拇指指腹以环形状动作由近压疮处向外按摩。（3）电动按摩器按摩电动按摩器是依靠电磁作用，引导治疗器按摩头振动，代替各种手法按摩。操作者持按摩器，根据不同部位，选择适用的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。2 .对于长时间卧床的婴、幼儿,臀部易受压或由于大小便排泄的刺激而导致臀部发红的情况,可给予臀部烤灯法，以促进血液循环。方法：用25W白炽灯泡的鹅颈灯式立灯或侧照灯照射。清洗臀部一垫好尿布（如为男婴可用尿布遮挡阴囊）一患儿侧卧，盖好被子，露出臀红的部位一灯泡距臀部33cm,（用前臂内侧测试有温热感即可）一每次照射2030min,每日
18、3次。注意：操作时应在病人床边守护，避免烫伤病人。（五）增进病人的营养长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。给病人适当补充硫酸锌等矿物质，可促进压疮的愈合。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者给予鼻饲，必要时可采用完全胃肠外营养（TPN）治疗，保证每日各种营养物质的供给能满足机体代谢需要。（六）鼓励病人活动鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。四、压疮的治疗及护理（一）评估L压疮的临床分期根据压疮的发展过程，轻重程度不同，可分为四期：USFM3ff时表现：
19、如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。Sg沁通博5凤SWM台财BOneeflEPbwr近左皮诵触（3）浅度溃疡期特点：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织。Slcutaw：r Fat 奸,醐表现：潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成。（4）坏死性溃疡期特点：深层组织（肌肉、骨骼、关节）受损。EpiteanslRSDrrtslS表现：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症（二）压疮的治疗与护理护理目标：L压疮病变得到控制，创面
20、愈合。3 .病人及家属积极配合治疗和护理。4 .对病人及家属的健康教育取得预期效果。护理总原则：L积极治疗原发病；5 .增强全身营养；6 .加强局部治疗和护理。局部护理措施1 .淤血红润期*护理原则：去除危险因素，避免压疮继续发展。*主要措施：(1)增加翻身次数；(2)避免摩擦、潮湿、排泄物刺激；(3)改善局部血液循环；(4)加强营养增强机体的抵抗力。2 .炎性浸润期*护理原则：保护皮肤，预防感染。*主要措施：(1)护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体(不剪表面)后，表面涂以2%碘酒或用红外线照射，
21、每次15分钟，保持创面干燥。(2)物理疗法：紫外线照射、红外线照射，遵医嘱每日或隔日照射一次，15-20分钟/次。(3)疮面：碘伏、湿润浸湿膏等涂抹。3 .浅度溃疡期*护理原则：清洁疮面，祛腐生新，根据伤口情况给予相应处理，促进愈合。*主要措施：(1)药物治疗碘酊具有使组织脱水促进创面干燥.软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟(或电吹风吹干)，每日2次。多抗甲素它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，对渗出液多者，每日换药3次
22、。灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面,加红外线灯照射20分钟，每日34次。(2)物理疗法鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶元原贴膜覆盖新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，破坏入侵细菌的作用可视为消和、杀菌剂。同时内膜含有蛋白质，能在疮面表层形成无色薄膜覆盖疮面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。方法：将新鲜鸡蛋内膜剪成邮票大小，平整紧贴于创面上，如内膜下有气泡，应以无菌棉签轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖其上，加红外线灯照射10分钟，卜2天更换1次。白糖覆盖在高渗环境下可破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利于肉芽生长，
23、促进伤口愈合。清创后，将食用白糖散于创面上，用无菌纱布敷盖。4 .坏死性溃疡期*护理原则：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。*主要措施：(1)物理疗法氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L/分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。紫外线重叠照射：波长253-254nm,中心重叠照射，距3cnb周
24、围健康组织用纱布或纸张覆盖，首次剂量15MED生物剂量，以后每次增加2MED,每日1次，6T2次1疗程，配合超短波，采用无热量或微热量。10T5min次/天，单极照射，10-15天/疗程，新鲜肉芽生长，配合红外线照射，卜2次/日,20-25min/次，15-20天/疗程。（2）药物疗法中药疗法清热解毒、祛腐生肌，活血化淤；如提毒生肌散（煨石膏75g、红粉75g、广丹20g、冰片5g）、双料喉风散（牛黄、珍珠、梅片、黄连、甘草、山豆、根状粉）、双黄连粉剂（银花、黄苓、连翘）、四黄液（黄连、黄柏、黄苓、大黄）等。重组人表皮生长因子加速创面肉芽组织和上皮细胞的繁殖，缩短创面愈合时间。抗生素应用，控制感染，如甲硝唾等。胰岛素应用，具有增进骨骼肌对糖原的利用，降低蛋白酶的火星，促进糖原合成，使蛋白，脂肪合成增加。（3）压疮外科手术对大面积、深达骨质的压疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科手术治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，岛状皮瓣翻转或肌皮瓣移植术、骨面、死腔覆盖及填塞术；“T”管倒置引流术。
