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1、海南省“2+3”健康服务包实施方案高血压、糖尿病和结核病、肝炎、严重精神障碍（以下简称“2+3”）等5种疾病严重影响我省居民健康水平、疾病负担和人均预期寿命。为落实中共海南省委海南省人民政府关于印发“健康海南2030”规划纲要的通知（琼发（2017）4号）、海南省人民政府关于印发健康海南行动实施方案的通知（琼府（2020）19号）等有关要求，切实维护人民群众身体健康，制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚持新时代卫生健康工作方针，牢固树立“大卫生”“全健康”理念，对标国际国内先进水平，坚持问题和目标导向，以改革创新为动力，强化“2+3”疾病综
2、合防治体系能力建设，为人民群众提供连续、优质、高效、便利的“2+3”健康服务包服务，推动建设更高水平的健康岛、长寿岛。二、基本原则（一）政府主导，统筹推进。坚持政府主导，加强统筹谋划，压实各方责任，加大经费投入，落实政策保障，全面提升防治能力，强化群防群控、联防联控机制。（二）防治结合，中西并重。大力加强健康教育宣传，抓好早预防、早发现、早治疗、早管理工作，规范救治和管理工作，坚持中西医并重和综合防治策略。（三）改革创新，打包服务。加强改革创新，激发人才活力，打造“2+3”健康服务包，明确服务内容、规范、流程，建立“预防一诊治一管理”医防融合服务新模式。（四）专业支撑，务求实效。充分发挥好相关
3、专业机构、专业组织和专家智库作用，加强专题研究，加强监测评估，加强结果运用，确保如期实现预期目标。三、工作目标到2025年底，全省“2+3”疾病管理协调机制完善有效，信息支撑和政策等保障有力，人才队伍建设适应工作需要,综合防治能力和成效实现全国领先（主要指标详见附件1）,“2+3”疾病基本实现“应防尽防、应筛尽筛、应治尽治、应管尽管”，力争形成以“政府主导、社会参与，立体化、数字化综合精准防控”为主要特征的“海南模式”。四、重点任务（-）加强宣传教育，提高知晓率。1 .提升宣传教育效果。宣传部门、专业机构和属地政府多层次、多方位、多形式开展宣传教育，充分利用每年“世界高血压日”“联合国糖尿病日
4、”“世界防治结核病日”“世界肝炎日”“世界精神卫生日”等重要时间节点，大力宣传“2+3”疾病防治知识和有关政策。2 .提高群众自我管理能力。基层医疗卫生机构充分依托国家基本公共卫生服务项目加强健康教育服务，引导公众树立“自己是健康第一责任人”的健康理念。完善和推广使用“健康海南APP”，为居民实时提供健康档案与管理服务。鼓励组建由医疗卫生机构主导的“2+3”疾病防治社区居民自我管理小组，提升家庭和自我管理能力。（二）加强综合干预，降低发病率。3 .加强流行病学调查。各级疾控机构建立健全“2+3”疾病流行病学调查制度，做好“2+3”健康服务包实施前、实施中的流行病学调查。加强结核病、肝炎聚集性疫
5、情、新报告急性病例的流行病学调查，有效遏制传播风险。4 .加大重点人群综合干预。各级医疗卫生机构会同公安、司法行政机关要结合艾滋病、性病防治和吸毒人群管理工作，将结核病、病毒性肝炎防治知识纳入日常宣传教育内容，落实高危、易感等重点人群综合管理措施。医疗机构严格落实结核病、病毒性肝炎院内感染预防控制措施。鼓励支持18岁以上人群接种乙肝疫苗。各级卫生监督机构依法加强对重点场所的监督执法，加大打击非法行医工作力度。5 .强化血液安全。血站要进一步加强血液安全管理，在当地政府领导下会同相关部门做好无偿献血宣传教育动员工作。巩固临床用血肝炎病毒核酸检测全覆盖成果，降低窗口期对血液安全的影响。（三）加大筛
6、查力度，提高诊断率。6 .实施重点人群“应查尽查”策略。制定“2+3”疾病高危、重点、易感等人群（以下简称重点人群）筛查范围，建立相关制度保障。根据知情自愿原则，组织发动重点人群做好早筛查、早检测、早诊断，努力实现“2+3”重点人群“应查尽查”。规范开展肺结核患者密切接触者结核病检查，检查率达到100%。7 .实施大众人群“应查尽查”策略。采取适宜方式尽快完成大众人群“2+3”疾病“应查尽查”，推动“2+3”疾病“四早”（早发现、早诊断、早治疗、早管理）管理。探索将“2+3”疾病检查检测纳入健康体检、婚前医学检查。开展18岁以上人群肝炎病毒感染标志筛查，筛查率要达到90%以上。推广方便、快捷的
7、专病检测设备和技术，提高疾病筛查诊断的普适性和及时性。8 .实施医疗机构“应检尽检”策略。基层医疗卫生机构充分利用实施基本公共卫生服务项目，充分利用基层5G远程诊疗设备对“2+3”疾病重点人群做好初步筛查诊断和转诊工作。医疗机构按照“2+3”疾病重点人群筛查范围和国家有关标准规范，对就医群众实施相应的检查检测和诊断工作。探索开设“咳嗽门诊”，提升结核病人筛查能力。9 .实施“2+3”疑似病人“诊断全覆盖”策略。医疗机构、体检机构对“2+3”疑似病人及时进行诊断，不具备“2+3”疑似病人诊断条件的，及时转介至定点医疗机构进行诊断。同级医疗卫生机构互认检查检测结果。（四）加强治疗管理，提高规范治疗
8、率。10 .建立定点医疗服务模式。建立定点医疗机构、非定点医疗机构（含基层医疗卫生机构）和疾控机构协同参与的“2+3”疾病病例转诊工作机制和归口管理流程。定点医疗机构、非定点医疗机构、疾控机构均要明确管理部门和责任人，统筹相关业务科室协作实施。11 .督促患者“应治尽治”。乡镇（街道）、村（居）和基层医疗卫生机构动员患者“应治尽治”。定点医疗机构按照“2+3”疾病临床路径和行业标准,对“2+3”疾病确诊患者进行必要的检测和辅助检查，督促符合治疗条件的患者接受规范治疗。12 .规范诊疗服务。定点医疗机构开展治疗前评估，确定治疗方案，科学规范使用治疗药物，提供医学随访等服务。以早诊早治、科学规范治
9、疗为重点，为“2+3”疾病患者及其家属提供健康教育和咨询服务，提高患者治疗依从性和临床治愈率，使肺结核患者成功治疗率290%。鼓励探索互联网医疗服务。（五）加强基层管理，提高规范管理率。13 .建立基层联动管理机制。明确乡镇（街道）、村（居）和基层医疗卫生机构联动管理责任，实施基层“2+3”疾病联动管理机制。由乡镇（街道）、村（居）负责组织发动工作，由基层医疗卫生机构提供疾病预防、初步筛查和健康管理等服务工作。14 .作为基层服务重点。将“2+3”疾病管理作为基层医疗卫生机构的服务重点内容，依托家庭医生团队，强化专门服务团队建设，细化服务内容和要求,创新服务方式，拓展服务内涵，强化服务供给。1
10、5 .提升基层服务能力。基层医疗卫生机构结合实际设置“2+3”疾病特色门诊、科室或“2+3”疾病管理服务中心，加强设施设备和药物配备，强化5G远程诊疗设备使用，充分利用医共（联）体、上级医疗资源下沉和信息手段支撑,有针对性地面向基层医务人员加强相关知识培训，规范管理服务，提升服务质量和效率。（六）加强药品供给，提高用药可及性。16 .加强药品配备使用。卫生健康部门会同医疗保障部门指导定点医疗机构根据临床需求和诊疗能力，及时配备、合理使用“2+3”疾病治疗药品。定点医疗机构加强用药管理，确保药品合理、规范使用。加强基层医疗卫生机构“2+3”疾病药品配备使用和处方管理。探索通过互联网医疗开展药品直
11、接配送服务模式。17 .建立药品“双通道”机制。医疗保障、卫生健康、药品监管等部门共同推进医疗机构“2+3”疾病处方外配药品，支持患者持外配处方在相应医保定点零售药店结算和配药，对零售药店销售药品质量加强监管。18 .加强药品合理供应。医疗保障、卫生健康、药品监督管理部门共同推进将安全、有效、经济、适当的“2+3”疾病治疗药品按规定及时纳入集中采购范围，纳入医保报销目录。鼓励支持使用中药材和黎药等民族药材。支持“2+3”疾病新特药品在我省上市。（七）完善保障政策，提高群众获得感。19 .完善医保支持政策。医疗保障会同卫生健康、医保经办等部门和单位完善“2+3”疾病医保相关支持和倾斜政策。积极推
12、进总额预付基础上，住院按病种（病组）、按床日，门诊按人头等多元复合型支付方式改革。通过基层病种、调节系数、结余留用打包付费机制等，促进医防融合、分级诊疗，激励早防、早查、早治。单独设置一组精神类按床日付费病组，综合考虑实际病例数据、历史费用结构、医疗服务项目价格等，动态调整付费分值。20 .减轻患者经济负担。医疗保障、卫生健康、民政等部门按规定落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策。推进落实城镇从业人员基本医保门诊共济保障机制，充分发挥基本公共卫生服务补助资金和基本药物制度补助资金对“2+3”疾病的防治管理作用。支持引入商业健康保险机制，进一步减轻群众经济负担。（A）注重信息赋能
13、，实现服务智慧化。21 .探索智慧化管理服务。依托“三医联动一张网”平台，实现“2+3”疾病医疗、医保、医药信息共享应用和统一智慧管理。探索拓展“健康码”功能应用，在依法做好个人信息保护的同时，对相关人群实施“分类、分标”管理，对居民和医务人员提供“2+3”疾病日常监测、随访、复诊等提醒服务。依托定点专业机构开展“2+3”健康服务包线上服务，发展个性化诊疗等新应用。22 .实施疾病信息闭环管理。卫生健康部门牵头建立“2+3”疾病筛查诊断、人群特征、疾病转归、治疗管理和提示预警等的监测管理服务平台。专业机构、基层医疗卫生机构和乡镇（街道）、村（居）根据耿责做好相应信息的及时报告和接收处理工作，实
14、现信息闭环管理。23 .加强数据分析利用。疾控机构利用疾病预防控制信息、死因监测和“2+3”疾病监测管理、流行病学调查等数据，加强“2+3”疾病疫情现状、流行危险因素、人群感染状况与特征、疾病转归和死亡等情况分析，科学研判“2+3”疾病防治效果和发展趋势，及时提出对策建议。24 .建立“2+3”疾病提示和预警机制。疾控机构利用“2+3”疾病监测管理服务平台，及时向各有关专业机构（含基层医疗卫生机构）和全省各级政府及有关部门、乡镇（街道）、村（居），以及个人发布提示和预警信息。强化提示和预警信息运用，助力做好诊断、治疗和管理等工作。五、组织实施（-）试点先行、分步实施。按照“1年试点、2年全覆盖
15、”的思路分步实施。2022年在琼海、东方和保亭（覆盖约110万人）启动“2+3”健康服务包省级试点，2023年在全省全面实施。重点试点“建立有力、高效的管理协调机制”“提升专业机构服务能力”和“调动服务机构与人员积极性”等方面内容。在非试点地区同步巩固提升防治质量，鼓励提前启动试点。（二）统一管理、打包服务。卫生健康部门牵头分病种细化管理服务标准，建立顺畅的上下转诊和家庭一社区一医院协同机制。由全省各级政府和基层自治组织统一实施属地管理，由相应的专业机构为有关人群提供“预防一诊治一管理”一体化、连续性的“2+3”健康服务包，完善落实首诊医生负责制。对“2+3”疾病确诊患者100%建档，全面实施
16、家庭医生签约服务，并实行“四分”（分类、分标、分级、分片）管理。（三）完善体系、提升能力。统筹疾控机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构资源，实施省、市（县、区）、乡镇（街道）、村（居）“2+3”疾病防、治、管一体化服务。强化各级专业机构（含基层医疗卫生机构）能力建设和人才队伍建设。依托有条件的机构设立各级“2+3”疾病防治、指导和质控中心，提升防治同质化水平。加强行政管理和专业人员培训工作。六、保障措施（一）加强组织领导。将“2+3”疾病防治纳入市县政府年度高质量发展考核指标，压实属地、部门、单位、个人等四方责任，层层分解细化目标、任务和举措。充分发挥防治重大疾病工作联席会议的统筹协调作
17、用，由卫生健康部门牵头，建立发改、宣传、教育、科技、公安、民政、财政、乡村振兴、医保、药监、残联等部门参与的“2+3”健康服务包统筹协调机制。（二）落实经费保障。完善政府主导的多元卫生健康筹资机制，强化政府对“2+3”健康服务包的投入责任，引导社会资本参与。支持对“2+3”疾病防治能力的短板弱项投入,支持“2+3”疾病防治体系建设、能力建设、人才队伍建设等工作。将“2+3”健康服务包工作经费纳入同级财政预算。（三）强化政策支持。建立健全“2+3”疾病“四早”（早发现、早诊断、早治疗、早管理）政策体系。探索实施结核病患者隔离管理和出行限制措施，加快严重精神障碍患者社区康复建设工作，减少公共卫生和
18、公共安全危害。建立健全“2+3”健康服务包激励政策，完善并落实传染病防治人员卫生防疫与特殊医疗岗位津贴政策。（四）强化考核激励。围绕“2+3”健康服务包核心指标与重点任务，建立督查评估、考核约束制度。各部门、各单位要培养树立“2+3”健康服务包先进典型，加大表彰奖励力度。要强化过程监测、年度评估结果运用，及时兑现奖惩承诺，狠抓问题整改和工作落实，确保目标如期实现。附件：附件1：海南省“十四五”期间“2+3”健康服务包主要指标劭附件2：海南省“十四五”期间“2+3”健康服务包重点项目清单海南省十四五期间2+3健康服务包主要指标病种主要指标2020年基数2023年2025年同血压30岁及以上居民高
19、血压知晓率（）42.45865高血压患者规范管理率（）73.777577高血压治疗率（）35.45080高血压控制率（）113555糖尿病18岁及以上居民糖尿病知晓率（）245560糖尿病患者规范管理率（）72.957577糖尿病治疗率（）21.54575糖尿病控制率（）26.83555结核病肺结核报告发病率（%）83.38/1065/109698应用快速检测技术诊断患者数占所有患者数的比例（%）无数据9295肺结核患者病原学阳性率（）44.255060病原学阳性肺结核患者耐药筛查率（）86.729698肺结核患者密切接触者结核病检查率（）无数据10010065岁以上老年人和糖尿病患者中有症状
20、者的结核病筛查率（）未开展6590大中小学入学新生有结核可疑症状者的结核病检查率（）未开展100100肺结核患者成功治疗率（）83.538590耐多药肺结核患者成功治疗率（）无数据5080基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率（）89.979295病种主要指标2020年基数2023年2025年公众结核病防治核心知识知晓率（）64.887585肝炎18岁以上人群肝炎病毒感染标志筛查率（）未开展4590病毒性肝炎诊断率（）无数据4590病毒性肝炎治疗率（%）无数据4080病毒性肝炎（乙肝）新发感染率（如）150/10120/109395在册患者规律服药率（）687585在册精神分裂症患者规律率服药率
21、（）718090居家精神障碍患者社区康复服务率（）264080全民心理健康知晓率（）152230海南省十四五期间2+3健康服务包重点项目清单序号项目具体内容1一、能力建设中心建设：依托有条件的机构设立省级、区域级和市（县、区）级“2+3”疾病防治、指导和质控中心，提升“2+3”健康服务包同质化水平。2基层平台：在全省乡镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心设置“2+3”疾病特色门诊、科室或“2+3”疾病管理服务中心，规范管理服务，提升服务质量。3硬件建设：强化各级专业机构（含基层医疗卫生机构）相关专科门诊、重点科室、隔离病房、独立实验室等设备设施建设，提升各级筛查、诊断和康复能力。探索开设“咳嗽门
22、诊”，提升结核病人筛查能力。4人才建设：加强各级“2+3”人才引进和培养工作，确保人才队伍满足工作需要；完善并落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策；建立基层医疗卫生机构“2+3”疾病管理服务专门团队，实施基层人才倾斜政策。51.L.i、旦传培训社会宣传：利用互联网、移动客户端等新媒体和传统媒体，全方位、多层次开展宣传教育，组织开展相关互动活动，提升城乡居民健康素养水平。结合每年“世界高血压日”“联合国糖尿病日”“世界防治结核病日”“世界肝炎日”“世界精神卫生日”等重要时间节点开展主题宣传活动。6重点宣传：对“2+3”疾病高危、重点、易感等人群及家庭开展针对性的防治知识和有关政策宣传教育，开具健康
23、处方，促进重点人群主动检测、规范治疗和规范管理。7专业培训：对各级参与“2+3”疾病筛查、诊断、康复和管理的专业人员加强业务知识和业务技能培训，落实新进人员培训，规范实施“2+3”健康服务包。8管理培训：对各级参与“2+3”疾病行政管理人员和乡镇（街道）、村（居）干部实施“2+3”疾病管理知识和业务培训，提升组织管理水平。9三、流调筛查流行病学调查与能力现状调查：“2+3”健康服务包实施前、实施中，要有计划地开展流行病学调查。同步开展全省“2+3”疾病防治能力现状调查，准确掌握相关情况，为决策提供支撑。10肝炎筛查：通过各种主动发现、主动筛查等方式对18岁以上人群开展病毒性肝炎病毒感染标志免费
24、筛查，到“十四五”末18岁以上人群筛查率90%,对病毒性肝炎感染者和慢性病人，及早干预并纳入临床治疗。序号项目具体内容11肺结核筛查：对肺结核密切接触、高危和重点人群进行结核病免费筛查并及时诊断，适时纳入规范管理，降低传播风险。12四、诊断救治精准诊断：对高血压、糖尿病疑似人员全部实施临床诊断，实施规范治疗管理。对结核病、病毒性肝炎疑似症状人员全部实施临床诊断，及早纳入临床救治，做到不漏一人。13糖尿病救治：在二级及以上医疗机构建设标准化糖尿病专病门诊，基层设糖尿病血糖监测点。建立糖尿病患者眼底病变、糖尿病肾病、周围神经病变、周围血管病变等并发症的预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，实现全病程
25、、全周期健康管理。14肺结核救治：对病原学阳性患者进行耐药筛查，提高地市级实验室耐药结核病检测、药敏试验和菌种鉴定能力，最大限度发现耐药结核病患者。组建耐药结核病诊疗技术专家团队，提高诊断效率和质量。探索按病种付费等支付方式改革，完善利福平耐药和耐多药患者的医保支付政策，加大医保支付比例，减轻患者家庭经济负担。15严重精神障碍病情不稳定患者长效针救治：对全省严重精神障碍病情不稳定患者约200人实施长效针救治管理，提升管理效果。16五、智库支持配套政策研究：通过购买服务方式，委托第三方专业机构或专家智库开展“2+3”健康服务包相关研究，以及时制定有关配套政策。17标准规范拟制和修订：通过购买服务方式，委托第三方专业机构或专家智库拟制“2+3”健康服务包相关标准规范。18服务模式研究和模型设计：通过购买服务方式，委托第三方专业机构或专家智库开展“2+3”健康服务包或单病种模式研究和模型设计，为及时调整政策措施和适时监测服务效果提供分析决策工具，力争形成“海南模式”。19相关重点课题研究和决策建议：通过购买服务方式，委托第三方专业机构或专家智库开展“2+3”疾病重点课题研究，助力提升管理服务理论和实践水平。
