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1、传染性非典型肺炎诊疗常规【概述】传染性非典型肺炎是SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名严重急性呼吸窘迫综合征。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等多种呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订，自2004年12月1日起施行的传染病防治法将“传染性非典型肺炎”列入乙类
2、传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。病原学SARS病毒属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为80-140mm,包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，形似日冕状，与经典冠状病毒相似。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。室温24下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活4天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2-3天。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37可存活1天，56加热15分钟、75C加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙酸4。C条件下作用2
3、4小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。大多数情况下，SARS病毒感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。SARS病毒可以直接侵犯免疫系统，导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。流行病学一、传染源SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强
4、，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现SARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。二、传播途径呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻-、眼黏膜侵入人机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。影响传播的因素很多，其中接
5、触密切是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物体或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通过的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播可能性大大降低。三、人群易感性一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触
6、次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。临床特症一、流行病学史若患者在近2周内有SARS患者接触，尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活，照顾SARS患者,或曾经接触SARS患者的排泄物，特别是气道分泌物)的历史；或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一；或患者有明确的传染他人，尤其是传染多人SARS的证据，可以认为该患者具有SARS的流行病学依据。二、临床表现1、潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约3-5天。2、临床症状：急性起病，自发病之日起2-3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。(1)发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于
7、38,常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。进入进展期，通常难以用退热药控制高热，抗生素治疗无效，使用糖皮质激素可对热型造成干扰。(2)呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病10-14天以后。(3)其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。按临床症状出现的先后顺序可分为：前驱期、进展期、极期、恢复期；按临床症状的轻重又可分为轻型、普通型、重型、极重型。3、体症：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。偶有
8、局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。三、一般实验室检查1、外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少(若淋巴细胞计数VO9X1()9L,对诊断的提示意义较大；若淋巴细胞计数介于(0.9-1.2)XlO9L,对诊断的提示仅为可疑)；部分患者血小板减少。2、T淋巴细胞亚群计数：常于发病早期即见CD4+、CD8细胞计数降低，二者比值正常或降低。四、胸部影像检查病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影。当肺部病变处于早期阶段，阴影小或淡溥，或其位置与心影和/或大
9、血管影重合时，X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性，尚需每1-2天动态复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或心影和/或大血管重合的病变。必须定期进行胸部X线影像学复查，以观察肺部病变的动态变化情况。五、特异性病原学检测1、SARS病毒血清特异性抗体检测：发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARS病毒的特异性抗体（若采用ELlSA,则在发病21天后）。从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。2、SARS病毒RNA检测：准确的SARS病毒RNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法，在排除污染及技
10、术问题的情况下，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS病毒的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS病毒RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。【诊断及鉴别诊断】1、临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS病毒RNA检测阳性，或血清SARS病毒抗体阳转，或抗体滴度4倍及以增高，则可作出确定诊断。2、疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症
11、状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。3、重症SARS的诊断标准(1)生命体征不稳，咯血痰，烦躁，呼吸困难明显，静息无躁动时呼吸频率30次/分(2)淋巴细胞绝对值低于正常值且进行性下降，CD8+T细胞V600CelIS/R1；或伴有明显肾功能、肝功能及心肌损伤(3)胸片显示大于或等于2叶病变且进展较快；或病变小于2叶但48小时内病灶进展大于50%o(4)动脉血氧分压Pa02V70mHg和动脉血氧饱和度SaO238.5C或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等
12、物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。3、糖皮质激素的使用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、操作，防止或减轻后期的肺纤维化。甲泼尼松龙80320mgd,必要时可增加剂量。4、抗病毒治疗利巴韦林O.3d,加入10%葡萄糖静滴5、免疫治疗可用干扰素，丙种球蛋白，胸腺素等6、抗菌药物的使用青霉素，头胞哌酮舒巴坦，泰能等7、重症SARS的治疗原则(1)监护与一般治疗(2)呼吸支持治疗氧疗；无创正压人工通气：可以改善呼吸困难的症状，改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期，有可能减少有创通气的应用。应用指征为：1,呼吸频率30次/min；2,吸氧5Lmin条件下，SP02V93虬禁忌证为：有危及生命的情况，需要紧急气管插管；意识障碍；呕吐、上消化道出血；气道分泌物多和排痰能力障碍；不能配合NlPPV治疗；血流动力学不稳定和有多器官功能损害。有创正压人工通气。(3)糖皮质激素的应用(4)临床营养支持(5)预防和治疗继发感染
