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1、病毒性肝炎的流行病学在我们我国，病毒性肝炎是一个严峻的公共卫生问题。依据卫生部发布的卫生统计资料，在法定报告的传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我们我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万，即每年新发生的机型病毒性肝炎约120万例，其中50%为甲型，25%为乙型，5%丙型，10%为戊型，另10%为非甲戊型。我们我国一般人群的康甲型肝炎（甲肝）病毒抗体（抗-HAV）流行率为80.9%,但各省（自治区、直辖市，下同）差异较大，江苏省最低，为48.4%；贵州省最高，为85.4%。即使在同一个省得不同地区，抗-KAV流行率也有差异，一般农村高于城市，社会经济水平低的地区高于社会经济水平高
2、的地区，提示人民生活水平和环境卫生是影响甲肝流行的重要因素。甲肝的预防主要包括：接种疫苗、免疫球蛋白预防、加强健康教育、留意个人卫生、疾病监测及掌握爆发等。依据19927995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查，我们我国一般人群的乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原（HBSAg）携带率为9.7%,估量约1.2亿人携带乙肝病毒（HBV）。慢性肝病的患病率和死亡率分别为1.6%和24.9/10万，据此推算，全国约有2（X）0万例慢性肝病患者，每年约30万人死于慢性肝病。肝癌的死亡率为14.8/10万，每年因肝癌死亡约18万例。为了预防HBV感染，我们我国实行了以下措施：献血员筛查;使用一次性注射器；加强健
3、康教育；新生儿普遍接种乙肝疫苗（HepB）;学龄前儿童及高危人群HePB免疫。国产乙肝血源疫苗以1986年正式生产。1992年国产重组中国仓鼠卵巢细胞（CHo细胞）乙肝疫苗被批准试正式生产。1996年从美国引进的、分别由北京生物制品讨论所和广东省深圳康泰生物技术有限公司生产的重组（酵母）乙肝疫苗被批准正式生产，年产量为6000万支，可满意新生儿免疫的需要。因此，卫生部打算自1998年6月30日起停止生产乙肝血源疫苗，并于2000年起体制使用该疫苗。我们我国卫生部于1992年将HepB纳入方案免疫管理，于2002年正式纳入方案免疫，全部新生儿免费接种HepBo依据1999年对31个省3岁以下儿童
4、调查结果表明，城市12月龄以下儿童的H叩B掩盖率为88.5%,农村俄日62.7%。免疫儿童的HePB爱护率为93.0（95%可信限为92.1!94.0%）,接种组儿童的HBSAg和乙肝病毒表面抗体（抗-HBS）阳性率分别为1.9%和50.9%,未接种组儿童分别为16.7%和33.3%。广西壮族自治区隆安县报告，疫苗免疫后15年,接种组儿童的H叩B爱护率仍高达88.6%O我们我国一般人群抗丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）的流传率为3.2%,估量约3800万人携带HCV。感染HCV后，约50%80%可进展成慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。HCV可分为6哥狐妖基因型，我们我国多数为Ib型，其次为2和
5、3型。HCV主要经过血和血制品传播。但在丙肝病人中，仅50%60%有经血暴露史，提示可能存在性、母婴或家庭内传播。在HBV携带者中，约1%同时携带丁型肝炎病毒（HDV）,估量我们我国约有HDV携带者1200万人。但在HepB免疫后，HDV流行率呈下降趋势。我们我国11个省报告有戊型肝炎（戊肝）流行，其中5次为水型流行，6次为食物型爆发。戊肝除发生流行或爆发外，还存在散发性戊肝急性散发性戊肝对我们我国17个城市共计2548例急性散发性病毒性肝炎流行病学调查表明，我们我国各地均有戊肝存在，但不平衡，最低为廊坊市，占3.4%,最高为福州市，占26.3%,平均为9.7%。戊肝具有下列流行病学特点：主要
6、经粪便途径传播，包括污染的水、食物和日常生活接触传播，但水型流行较为多见；病人是主要传染源，于埋伏期末和急性期早期粪便排出病毒量最高，传染性最强；发病与年龄有关，幼年时感染戊型肝炎病毒（HEV）多为亚临床型，青壮年时期感染HEV多为临床型，因此，在戊肝流行时，青壮年发病率高，儿童和老年人发病率低；男性发病率高于女性，主要与男性感染HEV机会多有关；多为急性发病，一般不进展成慢性；病死率较其它各型病毒性肝炎高，尤其是孕妇，其病死率可高达21%；发病有明显季节性流行多发生于估计或洪水后；病后有肯定免疫力，但免疫持续时间较短，因此年幼时感染HEV后获得移动免疫力，到青壮年时期免疫力下降，可再次感染而
7、发病。HEV可分8个基因型，我们我国主要是1型和4型。对从我们我国19哥城市分别的98株散发性HEV基因序列分析表明，其中62株（63.3%）为1型，36株（36.7%）为4型，提示1型是我们我国优势流行株。至今，戊肝尚无特效的治疗方法，唯一可行的是预防。因此，戊肝疫苗的研制受到国内外学者的广泛关注。由于HEV尚不能组织培育，从而阻碍了HEV灭活疫苗和减毒活疫苗的研制。目前主要是研制HEV基因重组蛋白疫苗、重组戊肝病毒样颗粒（RheVVIPS）疫苗和脱氧核糖核酸（DNA）疫苗等。这些疫苗大部分处于动物试验阶段，仅杆状病毒表达的HEV基因重组壳蛋白（分子量为55kD）疫苗已在美国通过I期临场试验
8、，经88名美国志愿者试验证明，该疫苗平安，并有良好的免疫原性。尔后，在尼泊尔又进行了I期临床试验,将44名志愿者分为2组，于0、1、6个月时分别注射5或20疫苗，注射后军无严峻不良反应。在免疫后第2个月，44名志愿者中，有43明血清抗戊肝病毒抗体（抗HEV）阳转；至第7个月时，全部44名志愿者的血清抗-HEV均阳性。该疫苗将在尼泊尔进行和In期临床试验。提高边缘贫困地区乙型肝炎疫苗首针准时接种率策略探究1 乙型肝炎（乙肝）的危害病毒性肝炎在全球范围内和在中国都是一个严峻的公共卫生问题。据估量，全球约有3亿乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）携带者，每年有75万人死于乙肝。中国的HBV携带者超过1亿（
9、占总人口的9.7%）,占全球HBV携带者的1/3.中国现患慢性病毒性肝炎患者2000万人，每年约有28万人死于HBV高南然相关疾病。由于中国人口众多，乙肝发病率较高，其造成的疾病负担非常沉重，每年用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元。2 预防HBV在中国传播由于中国乙肝病毒膜（HBeAg）流行率较高，中国慢性HBV感染者中有很大比例（30%35%）是通过母婴传播感染的，即感染HBV的母亲传染给婴儿。婴儿诞生后24h内接种首剂乙肝疫苗可以预防母婴传播HBV。中国卫生部于1992年建议为儿童供应常规乙肝疫苗接种，为预防母婴传播，首针乙肝疫苗在儿童诞生后24h内接种。然而,在农村一些没有通
10、电的地区，在家分娩率较高的乡村，保障首针准时接种非常困难。这些婴儿大多在诞生12个月才能接种到首针乙肝疫苗。1999年群过接种率调查结果显示，在接种乙肝疫苗的儿童中，只有50%儿童在诞生后48h内接种了乙肝疫苗。在家诞生的儿童中，只有21%能够准时接种到首针乙肝疫苗。首针接种延误的因素包括在家分娩或居住在山区。很多地区22个月冷链才运转1次（即供应1次方案免疫接种服务），村级使用冷藏包保存疫苗，乙肝疫苗在建议储存温度下（28C）只可以保存几天。在非冷链运转时间，在家诞生的儿童家长可以带儿童代乡卫生院接种疫苗，而居住在边缘地区的家庭则很难做到这一点。3 提高乙肝疫苗首针准时接种率策略研讨一一在冷
11、链外存放使用乙肝疫苗3.1 冷冻对乙肝疫苗的影响与麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗不同，乙肝疫苗是一种对冷敏感的疫苗。世界卫生组织（WHO）建议,乙肝疫苗不能冷冻，就不能使用。这是由于冷冻购的疫苗，其疫苗效力和爱护性免疫原性会下降。尽管疫苗说明书也强调疫苗储存温度为28,但常常初夏拿在冷链储存过程中育苗杯冷冻的现象。最近在澳大利亚、加拿大、匈牙利、马来西亚、蒙古国、巴基斯坦、英国、美国、印度尼西亚以及其它我国开展的一些讨论显示，在疫苗运输过程的很多环节中都消失乙肝疫苗被冷冻的现象。在印度尼西亚的烟具显示，安装常规冷链运转过程，有75%的乙肝疫苗层级被暴露在0C以下。乙肝疫苗暴露在冷冻环境多数发生在疫苗
12、存放冰衬冰箱和一般冰箱的时候。3.2 乙肝疫苗的热稳定性很多讨论显示，乙肝疫苗具有热稳定性。疫苗在37下可以存放6个月，在动物模型中，只损失极少的免疫效力。在免疫效力对比讨论中，给成人分别接种在37下储存1周和1个月的疫苗，其产生的免疫效力与接种在28下储存的疫苗所产生的免疫效力相同。有两项现场讨论曾为儿童接种储存于常温下的乙肝疫苗。在中国广西壮族自治区隆安县的讨论中，为1组新生儿接种在室温环境中存放V3个月的乙肝疫苗，第2针和第3针乙肝疫苗分别在2月龄和4月龄接种。对比组儿童的接种程序与这组儿童相同，但不同的是乙肝疫苗始终存放在冷链条件下。监测这两组儿童乙肝病毒表面抗体（抗-HBS）阳转率，
13、测定他们对疫苗的反应。两组儿童抗体阳转率相像。在印度尼西亚农目岛的讨论中，乙肝疫苗存放在接生员的家中，疫苗在常温环境中存储Vl个月。1组儿童接种存放于冷链条件下得乙肝疫苗，另1组儿童接种存放于常温环境中德乙肝疫苗。两组儿童免疫效果（血清抗体阳转率和抗体水平）相同。对在接种点常温（平均27,范围是2532C）存放1个月的乙肝疫苗进行疫苗效价检测，记过显示，与存放在冷链系统中的疫苗效价相比只降低了1%。印度尼西亚龙目岛的讨论中，在疫苗包装上使用李疫苗温度指示标签（VVM）,以监测疫苗是否曾暴露于过热温度。VVM是一种体积小，对温度敏感的指示剂，它可以贴在装有疫苗的小瓶子上。假如疫苗暴露于热环境时间
14、过长，VVM会转变颜色，这样为疫苗在冷链外使用供应了一个额外的保障措施。VVM同疫苗的热稳定性保持全都，它在高温下比在低温下更简洁变色，同时它提示疫苗是否可以使用。在一般温室环境下（2025C）乙肝疫苗和VVM可以在几个月内保持在“可以使用”范围内。3.3 预充式乙肝疫苗（HB-UnijeCt）在印度尼西亚龙目岛讨论中，以及最近印度尼西亚接种乙肝疫苗的工作中，都使用了UnijeCt注射器，它是一种预充疫苗的自毁型注射器。Uniject由事宜卫生科技组织（PATH）在美国国际进展署卫生技术项目的资助下开发的，现已由BeCtonDiCkirlSon（BD）公司进行商业生产销售。UnijeCt注射器
15、有以下优势： 预装单剂次疫苗，巴证接种剂次正确；简化了购买禾下发的后勤工作。 使用简洁，使不常常接种的卫生工作者（如接生员）也可以使用。 体积轻松，运输和下发都便利。 不行重复使用，使受种者质检感染经血传播疾病的危急降低到最小。符合WHO对自毁型注射器的规定。在印度尼西亚的讨论中，Unijeet注射器用于人户接种。注射器下发并放置于接种人员和接生员家中，为在家诞生的儿童接种乙肝疫苗。UnijeCt注射器被认为比一般注射设施使用更便利、平安和有用。在中国，北京天坛生物制品股份有限公司将乙肝疫苗预充于Unijeet注射器中（以下称HB-Uniject）,我国食品药品监督管理局已经于2002年批准在
16、中国使用HB-Uniject注射器。疫苗在37下保持6周不损失疫苗效力。3.4提高边缘农村住院分娩率低得地区乙肝疫苗首针准时接种率的策略研讨一一冷链外存储使用疫苗，一些我国提高乙肝疫苗首针准时接种率的策略师采用乙肝疫苗的热稳定性，将疫苗存储于村医或接生员的卫生室，这样在儿童诞生时就可以在村级准时接种到乙肝疫苗。在中国广西壮族自治区隆安县的讨论中，使用的是瓶装乙肝疫苗。在印度尼西亚龙目岛的讨论中使用的是预充式单剂次乙肝疫苗的一次性注射器（UnijeCt）。在隆安县和龙目岛的讨论中，首针准时接种率都达到较高水平。隆安县80%的儿童在家诞生，龙目岛90%的儿童家中诞生。调查结果说明，由村医和接生员在
17、家中或卫生室保存疫苗，可以在住院分娩率低得地区，使儿童在诞生时接种到乙肝疫苗。由于在家分娩比例较高，末级冷链存储条件不足，印度尼西亚实行一项措施,全国常规在村级常温下运输和使用乙肝疫苗（贴有VVM的HB-Uniject）为新生儿接种。这项措施已经实施3年，通过这种策略，2003年大约500万新生儿准时接种到首针乙肝疫苗。在2002年，中国疾病预防掌握中心（ChinaCDC）向各省下发了圆满疫苗儿童方案免疫技术管理规程（试行）。在此回城中指出，为提高新生儿的圆满疫苗首针准时接种率，在无冰箱的地区，圆满疫苗在无VVM状况下，可存放在避光阴凉处，存放Vl个月（南方）或V2个月（北京）、2002年12
18、月，WHO下发了开头使用疫苗温度指标标签。在这个文件中规定，疫苗（包括乙肝疫苗）在有VVM的状况下可以在常规免疫中德冷链外使用。为了评价提高乙肝疫苗首针准时接种率策略的可行性，目前北京生物制品讨论所牵头在湖南省桑植、龙山、凤凰县开展提高乙肝疫苗首针技术接种率的讨论项目。项目比较3种策略对提高乙肝疫苗首针准时接种率的影响。第1种策略师标准乙肝疫苗接种策略；在冷链的条件下，使用瓶装乙肝疫苗，在冷链运转周期中，各接种点用装有冰排的冷藏包存放疫苗。冷链运转周期（每月运转）中未使用完的疫苗不再使用。第2种策略：将瓶装疫苗在冷链条件下运送到村卫生室，村医依据预产期，将在村卫生室存放Nl个月用量的乙肝疫苗，
19、准时为新生儿接种。第3种策略：疫苗下发形式与第2种策略相同，村医将存放和使用HB-UnijeCt疫苗，准时为新生儿接种。为保证存放在室温条件下的疫苗质量，在疫苗包装上都贴上VVM。以检测疫苗暴露于热源的程度和时间，防止疫苗暴露于过热环境中。为评价不同策略的效果，项目开展接种率调查和血清学调查，了解项目实施前后乙肝疫苗接种率和首针准时接种率，以及实施干预后人群接种疫苗的免疫效果。与此同时，北京生物制品讨论所还在海南省开展乙肝疫苗冷链外使用平安性和有效性的讨论。此讨论将比较儿童接种在常温下存放1个月的乙肝疫苗与接种在冷链条件下存放的乙肝疫苗的免疫效果。同时评价在冷链外存放使用乙肝疫苗对提高乙肝疫苗
20、首针急哦手接种率的影响。4结论对于中国，以及东南亚的很多类似的乙肝高发我国来说，准时届中国首针乙肝疫苗是非常重要的。这是由于由母婴传播而感染HBV的婴幼儿，有90%在青壮年期进展成为慢性肝炎、肝癌和肝硬化。这将给社会和家庭带来巨大的经济负担。以往的讨论表明，假如婴儿在诞生后7d内接种首针乙肝疫苗，并完成3针全程免疫，则比推迟接种首针乙肝疫苗（诞生后7d）的婴儿的HBV携带率降低50%。在边远山区，由于小童和经济等缘由造成住院分娩率较低，有些边远乡村仅能达到10%。在这些地区，由于冷链运转期间，新生儿无法得到准时接种。依据目前中国的国情，不行能在短时间内为全部村都配备冰箱等冷链设施，也并非全部的
21、村都负担得起冷链的维护费用。采用应疫苗的热稳定性，在村医或接生员家中存放肯定数量的疫苗，为在家分娩的儿童准时进行接种的策略为提高乙肝疫苗首针准时接种率供应了保障。在冷链外存放疫苗，避开了乙肝疫苗因暴露于冷冻环境而丢失免疫原性的危急，降低了儿童接种无效疫苗的可能性。这里所说的冷链外存放疫苗是在村级，疫苗在从生产厂家运输到村级之前，仍旧需要在冷链条件下进行储运。同时使用预充式乙肝疫苗，便利携带，防止担心全注射，防止错误接种疫苗事故的发生，为村医上门接种供应了便利有效的方法。在边远贫困山区、住院分娩率较低的农村地区采纳在村卫生室或接生员家中，在常温环境中，依据预产期预先存放肯定数量的乙肝疫苗，在儿童诞生后24h内准时接种，可以大大提高乙肝疫苗首针准时接种率，从而降低人群HBV携带率，削减慢性肝病的发病率。
