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泉州市残疾人托养服务申请审批表申请入托信息姓名性别年龄家庭人口相片残疾类别一疾级残等残疾证号码户籍地是否参加医保是口否口现居住地联系电话监护人信息姓名性别与入托人关系身份证号码工作单位现居住地联系电话家庭主要成员信息姓名称谓年龄工作单位及职务联系电话申请入托人或法定监护人签字确认县（市、区）残联审核意见审核人：（公章）年月日市残疾人托养中心审核意见审核人：（公章）年月日注：本表一式四份。
