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1、流行性出血热诊疗常规【概述】国际上将流行性出血热(EHF)与流行性肾病(Nephopathiaepidemica,NE)等统称肾综合征出血热(Hemorrhagicfeverwithrenalsyhndrome,HFRS)OHFRS是由布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属(HantaVirUS)中某些病毒引起和由某些啮齿动物携带传播的一类自然疫原性疾病。在我国流行的是EHF,黑线姬鼠和褐家鼠为其主要宿主动物和传染源,其传播主要通过与宿主动物或其排泄物(尿、粪)分泌物(唾液)接融。EHF起病急,进展快,病死率高,早期诊断对降低病死率有着特殊的重要意义。【诊断】诊断原则依据患者的流行
2、病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断,确诊须有血清学或病原学检查结果。诊断标准1、流行病学史发病在EHF疫区及流行季节,或病前两月内有疫区旅居史,或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)分泌物(唾液)直接或间接接触史。2、临床表现早期症状和体征:起病急,发冷,发热(38以上);全身酸痛,乏力,呈衰竭状;头痛,眼眶痛,腰痛(三痛);面、颈、上胸部充血潮红(三红),呈酒醉貌;眼睑浮肿、结膜充血,水肿,有点状或片状出血;上腭粘膜呈网状充血,点状出血;腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点;束臂试验阳性。3、病程经过:典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠,
3、并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。实验室检查血细胞检查:早期白细胞数低或正常,34病日后明显增多,杆状核细胞增多,出现较多的异型淋巴细胞;血小板明显减少。尿液检查:尿蛋白阳性,并迅速加重,伴显微血尿、管型尿。血清学诊断方法:血清特异性IgM抗体阳性,IgM抗体阳性表示患者新近感染EHF病毒。本法具有高度敏感性和特异性,特别适用于EHF早期特异性诊断。恢复期病人血清比急性期血清IgG抗体滴度高,有4倍以上升高,可确诊感染,【治疗】治疗原则首先应抓好“三早一就”(即早发现、早休息、早治疗和就近治疗)。针对各期的病理生理改变,在各该期到来之前采取预防性治疗和防治合并症的治疗,包括发热期的治
4、疗,抗病毒治疗、预防性治疗(预防低血压、少尿期出现)。通过综合性抢救治疗措施,对重症患者要预防控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血(三关),做好抢救治疗中的护理工作,治疗方法1、发热期的治疗尽早卧床休息,给予高热量,多维生素,易消化饮食。对呕吐不能进食者,应静脉补充平衡盐液和葡萄糖液。维持水、电解质、酸碱及血浆渗透压平衡:发热早期,成人补液量一般约为每日150OnIL左右,对有呕吐、腹泻者应酌情增加,补液尽量口服,不足部分静脉补充。发热后期,多有血液浓缩,应静脉补液,采取以平衡盐液为主的综合性液体疗法。同时注意热量摄取(可用高渗葡萄糖液),并给予大剂量(5g)维生素C和维生素E。部分病人发热后期
5、中毒症状严重,有恶心、呕吐,应按照病情调整和保持酸碱平衡。对外渗现象明显者,应静脉补充低分子右旋醵醉、血浆或人血白蛋白。抗病毒药物治疗:一般5病日内应用效果好。病毒噗成人一般每天L0g,分二次静脉滴注。疗程57do病程早期,重症病人可选用恢复期血清(2030mL,一次肌注),干扰素(100300万u/日,肌注,连续35d)发热后期,每日尿量少于IoOOnIL或每小时平均尿量小于40mL为少尿倾向,应及时采用预防性治疗,可酌情应用利尿剂。对高热,中毒症状严重者,可选用氢化可地松(每次100200mg)或地塞米松(每次510mg),稀释后缓慢静脉滴注。2、低血压期治疗以积极补充血容量为主,并针对微
6、循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等,进行相应的治疗。力争血压尽快回升,于4h内达到稳定。补充容量应早期、快速、适量。低血压时静脉快速滴注,100滴min左右。休克时首次300mL液体在30min内静脉滴注,随即静脉快速滴入200-300mL(130-150滴min)o以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度,调整补液速度及补液量。快速补液应注意液体温度(适当加温)、输液反应及心肺情况。对老年及心肺功能不良者,补液速度适当减慢。调整酸碱平衡;强心剂的应用:当血容量基本补足,而心率仍在140次min以上者,可选用西地兰或毒毛旋花子贰Ko血管活性药的应用:经快速补液、强心、纠酸等处理后,血压回升仍不满
7、意者,可酌情选用血管活性药物,如阿拉明、多巴胺等。有些病例选用阿托品、山食著碱(6542)等。皮质激素的应用:一般早期用氢化可的松200300mg,或地塞米松IOnIg,每日12次,疗程不超过3d。低血压期应慎用,但遇大出血时可考虑使用。C2.6抗凝疗法:针对凝血像的变化,可选用潘生丁、鱼精蛋白或肝素治疗。基础无化验指标,对高凝、纤溶不易掌握,采用抗凝治疗应慎重。3少尿期治疗尿量在500100OmL日为少尿倾向,在50OnIL日以下为少尿,50mL日以下为尿闭。为便于早期治疗,可以平均每小时尿量少于30mL为少尿,及时采取相应的治疗措施。水及电解质平衡:在功能性少尿阶段,每日可补充电解质溶液5
8、001000L,同时应用利尿剂,使尿量保持在50mLh以上。进入器质性少尿阶段,应限制液体量,即入量=出量+50OnIL液体,以高渗葡萄糖液为主。但应防止高血容量的出现而加重病情。除非确切有低钾外,一般应限制钾盐输入。促进利尿:速尿、利尿酸钠、丁尿胺等。血管扩张药:可用苇胺陛琳、心得安、筑甲丙脯酸等。若血浆胶体渗透压降低者,可用人血白蛋白或血浆等。透析方法:血液透析或腹膜透析。4多尿期治疗渡过少尿期后,若每日尿量增至5002000mL,为少尿向多尿移行阶段。超过2000L,为进入多尿期。尿量超过300OnIL为多尿。多尿早期仍按少尿期治疗原则处理,多尿数日后按本期的治疗原则调节水、电解质平衡,加强支持疗法。支持疗法:患者应食用营养丰富,易消化,含钾量较高的饮食。对严重贫血及低蛋白血症者,可酌情输入新鲜血液、血浆或人血白蛋白。尿量超过300OnIL日应补钾,以口服为主,必要时可缓慢静脉滴入。同时注意钠、对日尿量超过500OnIL者,可试用安妥明或双氢克尿塞、垂体后叶素、消炎痛等。5恢复期的治疗继续注意休息,逐渐增加活动量。加强营养,给高糖、高蛋白、多维生素饮食。出院后可根据病情恢复情况,休息13个月,重型病例可适当延长。注意加强营养。注意水和电解质平衡。【疗效标准】1、治愈2、好转3、无效