上海市公共场所卫生行政许可申请表（注销）.docx

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附件6编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（注销）名称地址电话邮编填表日期注销申请书本单位（名称）申请注销上海市公共场所卫生许可证（证号：）o特此申请。申请人（印章）:年月日委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自年月日至一年月So委托人：（单位盖章）