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1、附件1广西壮族自治区科技创新合作基地申报书（盖章）（盖章）合作基地名称:申报单位:联系人及电话:通讯地址:推荐单位:填报日期:广西壮族自治区科学技术厅2023年1一、基本情况合作基地名称（规范名称：广西XXXX科技创新合作基地）所属产业 机械制造新材料 新能源电子信息 轻工纺织绿色家居 绿色石化口高端装备制造 节能环保向海经济 生物医药传统特色产业 优势特色农业及农产品加工 其他申报类型企业科研院所、高校和新型研发机构科技服务机构科技园区、产业基地或孵化器是否联合申报是（联合申报单位名称）否资金来源管理机构合作基地管理人员数量（人）本科以上管理人员比例（%）国内合作联系人电话Email手机国际
2、合作联系人电话Email手机人贝配备合作基地负责人性别出生日期职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业合作基地团队人员数量（人）其中研究生以上学历或中级以上技术职称的科技人员占比（）申报单位情况简介（500字以内）着重介绍申报单位近五年科技创新合作工作开展情况。国内国际科技创新合作发展规划和布局（500字以内）近五年与区外（含境外、国外）的知名科研院所、高校、企业或其他合法机构建立稳定的机制性合作关系1.2.3.宗例：合作机构名称，合作协议名称，协议起止时间，合作领域，主要内容（上述每条记录应包含的内容）。创新平台国家级创新平台认定平台名称认定时间自治区级创新平台认定平台名称
3、认定时间二、申报单位基础条件企业类填写（5000字以内）1 .近五年在引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队、共建海外创新载体及在海外设立或收购研发机构等方面取得显著成效。2 .近三年研究开发费用总额与同期销售收入总额的占比情况。3 .近五年在引进消化吸收再创新方面具有显著成效，开发出具有明显市场竞争优势和自主知识产权的新技术或新产品。4 .近五年与区外（含境外、国外）承担过国家或自治区级科技计划项目，是否按期结题，且在项目管理和经费使用过程中无违法违规情况。（以上内容逐一详细阐述，并提供佐证材料）科研院所、高校和新型研发机构类填写（5000字以内）1 .在前沿技术或基础研究领域具有较强
4、的研发实力，拥有国家或自治区级创新平台。2 .近五年与区外（含境外、国外）承担过国家或自治区级科技计划项目，是否按期结题，且在项目管理和经费使用过程中无违法违规情况。3 .近五年与区外（含境外、国外）机构的合作研发成果形成自主知识产权，并在我区或境外实现转化或产业化。4 .近五年在引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队、共建海外创新载体及在海外设立或收购研发机构等方面取得显著成效。（以上内容逐一详细阐述，并提供佐证材料）科技服务机构类填写（5000字以内）L以推动国内国际产学研合作和促进我区重点产业高质量发展为目标，具有稳定的国内国际科技合作渠道、完备的服务支撑条件及开展技术转移服务的能
5、力和经验。2 .有能力提供技术、人才等创新资源的寻访、引入、推荐、测评、走出去等中介服务，具有明确的目标服务群体以及特色鲜明的发展模式，在服务各类机构开展技术引进和输出、区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队引进、海外研发机构落地广西等方面具有显著业绩。3 .已促成广西创新主体与区外（含境外、国外）的服务情况（技术交易项目数、技术交易额、服务企业数或促成企业新增总产值）。（近五年内，以上内容逐一详细阐述，并提供佐证材料）科技园区、产业基地或科技企业孵化器类填写（5000字以内）1.具有企业孵化、技术研发和产业化、智力引进等多种功能和条件，是领域或者地区研发力量聚集的重要平台。2.1 以园区或
6、产业基地为依托：近五年入驻的高新技术企业数量，拥有自治区级创新平台数量，拥有区外（含境外、国外）研发机构或者研发团队数量，拥有发明专利数量。2.2 以科技企业孵化器为依托：近五年在吸引区外（含境外、国外）科技型中小企业或知名企业研发机构入驻，或帮助在孵企业引进消化吸收再创新区外（含境外、国外）先进技术，引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队，提升国内国际竞争力等方面取得显著成效。3.近五年科技企业孵化器成功孵化科技项目数量、促成科技园区内企业与区外（含境外、国外）开展科技合作的数量及具体情况。（以上内容逐一详细阐述，并提供佐证材料）三、部门审查意见申报单位承诺书1 .我单位承诺具备保障科
7、技创新合作相关工作经费并专款专用。2 .我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：公章年月日申报单位意见法定代表人或单位负责人：公章年月日市科技局或归口管理部门初审意见法定代表人或单位负责人：归口管理单位公章：（签字或盖章）年月日附件2广西壮族自治区科技创新合作基地申报认定佐证材料清单根据广西壮族自治区科技创新合作基地管理办法（试行）要求，申报单位应提供以下材料：一、广西壮族自治区科技创新合作基地申报书；二、申报单位与区外（含境外、国外）主要合作机构签署的合作协议或合同，以及主要合作机构的简介和资质证明；三、申报单
8、位出具的保障科技创新合作工作经费的承诺书；四、申报单位对国内国际科技创新合作的规划、专门机构设置和人员配备情况。五、根据申报类型分别提供以下材料及其证明材料：（一）企业：1.近五年引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队情况；2.近五年共建海外创新载体及在海外设立或收购研发机构情况；3.企业近三年研发费用投入情况;4.近五年在引进消化吸收再创新方面具有显著成效，开发出具有明显市场竞争优势和自主知识产权的新技术或新产品（包括科技计划项目验收证书、发明专利、实用新型专利、软件著作权证书、植物新品种、国家（自治区）农作物品种审定证书、新药证书、临床实验批件、集成电路布图设计专有权等知识产权证明）
9、；5.近五年与区外（含境外、国外）机构共同承担国家或自治区级科技计划项目情况；6.拥有国家或自治区级创新平台相关证明文件;7.其他相关材料。（二）科研院所、高校和新型研发机构：L拥有国家或自治区级创新平台相关证明文件；2.近五年与区外（含境外、国外）机构共同承担国家或自治区级科技计划项目情况；3.与区外（含境外、国外）机构的合作研发成果形成自主知识产权，并在我区或境外实现转化或产业化（包括科技计划项目验收证书、论文、发明专利、实用新型专利、软件著作权证书、植物新品种、国家（自治区）农作物品种审定证书、新药证书、临床实验批件、集成电路布图设计专有权等知识产权证明）；4.近五年引进区外（含境外、国
10、外）高层次人才及创新团队情况；5.近五年共建海外创新载体或在海外设立研发机构情况；6.其他相关材料。（三）科技服务机构：L近五年稳定的国内国际科技合作渠道清单、相关合作战略协议等相关证明材料；2.完备的服务支撑条件（包括人才团队、办公产地、管理制度以及目标服务群体等）；3.近五年在服务各类机构开展技术引进和输出，以及成果落地转化情况；4.区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队引进、海外研发机构落地广西等方面情况；5.近五年促成广西创新主体与区外（含境外、国外）的技术交易项目数量及技术交易额情况；6.近五年动态服务企业数量和促成企业新增产值情况；7.其他相关材料。（四）科技园区、产业基地或科技
11、孵化器：L近五年机构各类有效资质能力相关证明材料（自治区级、国家级孵化器等）；2.以园区或产业基地为依托的，提供近五年入驻的高新技术企业、自治区级及以上创新平台、区外（含境外、国外）研发机构或者研发团队、以及园区或产业基地内企业拥有发明专利的相关证明材料；3.以科技企业孵化器为依托的，提供近五年在吸引区外（含境外、国外）科技型中小企业或知名企业研发机构入驻,或帮助在孵企业引进消化吸收再创新区外（含境外、国外）先进技术，引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队等方面的证明材料；4.科技企业孵化器成功孵化科技项目情况；5.科技园区内企业与区外（含境外、国外）开展科技合作情况；6.其他相关材料。
12、六、附表，供各申报类型根据需要选用。附表1申报单位近五年与区外（含境外、国外）主要合作机构开展合作情况一序号合作机构名称合作协议名称协议起止时间作域合领主要内容合作机构简介合作效果质明资证123附表2近五年引进区外（含境外、国外）高层次人才及创新团队序号专家姓名性别身份证/护照号码出生年月国家/地区职称研究领域人才称号123附表3企业近三个会计年度研究开发费用投入情况类年度销售收入（万元）研究开发费用（万元）研究开发费用总额占同期销售收入总额的比例（90202020212022附表4近五年新技术（或新产品）开发及其转化情况序号新技术（或新产品）名称转化年度成果类型转化形式转化结果转化产值（万元
13、）转化证明123注：（1）成果类型：专利、软件著作权、植物新品种、集成电路布图设计等；（2）转化形式：自行投资实施转化、向他人转让该技术成果、许可他人使用该成果、以该成果作为合作条件，与他人共同实施等；（3）转化结果:形成产品、样品、样机等。附表5近五年与区外（含境外、国外）机构共同承担国家或自治区级科技计划项目情况序号项目名称合同编号项目负责人承担单位作位合单资助金额（万元）目别结题验收情况管理和经费开支合法合规情况123附表6近五年合作发表论文情况序号论文标题成果归属单位论文主要作者作者单位发表时间期刊名称备注1如SCI中文核心23附表7近五年促成广西创新主体与区外（含境外、国外）的技术交
14、易情况序号目称项名广西创新主体区外创新主体国家/地区交易时间交易金额（万元）证明材料12附表8近五年动态服务企业数量和促成企业新增产值情况序号服务企业名称服务内容服务时间新增产值企业联系人联系人电话证明材料123附表9近五年园区或产业基地、科技企业孵化器内企业拥有发明专利序号企业名称专利名称专利类型申请人发明人授权日期证明材料123附表10近五年帮助在孵企业引进消化吸收再创新区外（含境外、国外）先进技术情况序号在孵企业名称技术名称引进时间技术来源（境外、国外）技术实施效果证明材料123附表11近五年科技企业孵化器成功孵化科技项目情况序号项目名称实施单位蜉化时间技术来源（境外、国外）实施效果证明材料123附表12近五年科技园区内企业与区外（含境外、国外）开展科技合作情况序号合作机构名称合作机构所在地合作协议名称协议起止时间主要内容合作效果证明材料I23
