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1、输血科大出血处理指南1 .目的严重外伤、肝移植、复杂的的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据临床输血咨询服务管理程序4.12.1(3)条款的要求制定本指南。2 .适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。3 .职责3.1 临床输血管理委员会3.1.1 制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。3.2 经治医师3. 2.1负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重症监护病床
2、，应尽早安排。3.3 经治科室的科主任3. 3.1负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。3.4 输血科技术人员3. 4.1接到大量出血患者的临床输血申请单及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配血试验。如IABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程。4.指引要点4.1 定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量超过50%血容量。4.2 治疗原则4. 2.1及时应用晶体液和人工合成胶体液补充血容量。在补充血容量的同时输注悬浮红细胞，以维持组织灌注和氧供。4. 2.2采取一切手段尽快止血。4. 2.3正确使用血液成分，及
3、时纠正凝血功能障碍。5. 3处理程序6. 3.1恢复循环血容量(1)留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供,以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿VO.5ml(kgh)。(2)监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。7. 3.2止血(1)早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。(2)在保证患者身份辨认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查(Hb、Hct.PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等)。(3)在获得检测结果之前，可能需要开始输注红细胞。8. 3.3红细胞
4、输注(1)病情“火急”，尚不知患者血型情况下对男性或绝经女性患者输注RhD阳性。型悬浮红细胞。(2)ABO血型和RhD血型确定后输注完全相合红细胞，以使Hb维持在80gL左右。(3)输注速度50ml(kgh)是应使用血液加温和(或)加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。4.3.4血小板输注(1)对于大量失血患者，应保证血小板数大于50X10i7L(2)当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数V50Xl()g/L,但存在明显的个体差异。(3)对于正在出血的患者，更为安全的做法是将血小板数维持在75X10ilL,以确保血小板计数绝对不低于止血阈值。(4)对于
5、出血速度快的多发性外伤和中枢神经系统损伤，最好将血小板数维持在100io7l以上。(5)在估计血小板需求时，应经常检测血小板计数。可能有必要在血小板计数高于期望值时就向采供血机构预约，以确保血小板的及时输注。4.3.5新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀的输注(1)采用大量晶体液和人工合成胶体液补充血容量，加上红细胞输注后，凝血因子可能被稀释，纤维蛋白原的水平首先降低。(2)当失血量达到1.5个自体血容量时，纤维蛋白原水平可降至临界值l.Og/L。随后其他凝血因子水平也降低。(3)当失血量达到2个自体血容量时，凝血因子水平降至25%；PT或APTT1.5倍正常值，微血管出血的风险增加。(4)当失血量
6、达11.5个血容量时，应考虑输注FFPoFFP输注剂量为10-15mlkg,使凝血因子水平维持在临界值以上。(5)如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀。4.3.6止血药的应用(1)抗纤溶药物如止血芳酸和止血敏，己在大量出血病例中应用，目的是抑制纤溶亢进。(2)重组因子Vn激活物(YFVna)在大量出血的抢救中也有很好疗效，其特点是用药后快速止血，能使患者度过极端危险期。缺点是该药价格昂贵。4.3.7弥散性血管内凝血(DlC)(DDIC是急性出血的严重并发症，幸好除了产科出血以外，其他出血罕见发生。(2)DlC的主要临床表现是微血管出血(渗血)。(3)引起DlC的高危因素是长时
7、间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。(4) 一旦发生DIC,救治比较困难，死亡率高。PT和APn显著延长，血小板显著减少和纤维蛋白原1.OgLt高度提示DIC0D-二聚体检测对于早期诊断具有一定价值。(5) DlC的治疗包括病因治疗、输注血小板、FFP和冷沉淀，应早期应用，但要避免发生循环超负荷。4.4大量输血的风险1. 4.1血液输注错误：在急救情况下输错血的风险特别高，可导致致命的输血反应，应加强对受血者身份的确认和供、受者血型的核对。4. 4.2输血相关性急性肺损伤(TRALI)：此并发症虽不常见，但输注血小板和FFP时的发生率是输注红细胞的5-6倍。为了减少
8、TRALI的发生，有些发达国家使用的FFP源于男性献血者，己不再向临床提供女性献血者血浆，我国尚无这方面规定。5. 4.3大量输血对代谢的影响(1)低血容量：、低体温和大量输入库存红细胞，特别是血浆，可引起复杂的代谢问题。(2)低钙血症：常发生于大量血浆输注时，特别是患有肝功能障碍的患者，过量的枸株酸盐可以与受血者血液中的钙形成螯合物，使血液Ca?.水平降低，导致低钙血症。为了预防低钙血症的发生，每输入全血或血浆IOOOmb应补钙Igo而输入悬浮红细胞40OOmI时才需要补钙1g,因为悬浮红细胞中主要含添加剂，枸椽酸盐含量较少，故以红细胞为主的输血时不宜盲目补钙。推荐静脉注射10%氯化钙，不用
9、葡萄糖酸钙，因为后者需要经过肝脏代谢才能释放离子钙。(3)高钾血症：严重创伤合并肾功能不全的患者，大量输血可合并高钾血症。因为库存全血或红细胞的细胞外钾离子含量较高，与休克相伴随的少尿或代谢性酸中毒，可加重高钾血症，如血钾6mmolL,应使用葡萄糖和胰岛素进行治疗，并同时给予碳酸氢钠纠正酸中毒。对于某些严重病例，在出血停止后可能需要尽早进行血液透析治疗。6. 4.4大量输血伴发的病理性出血(微血管出血)常见的原因是：(1)低体温(最常见、最容易被忽视)：深部体温35C为低体温。早期，体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低，导致非凝血因子缺乏性凝血功能障碍。继后，持续性低体温致使血液粘度增加和组
10、织低灌注导致组织缺氧和酸中毒，大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。临床上常把低体温引起的出血误认为是凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其他血液成分，出血将进一步加重。因此，大量输血和输液时必须重视库血和液体的加温，还要对患者采取保暖措施。(2)持续性低血压和低灌注：需要大量输血的患者往往是重症失血性休克患者，低血压和低灌注持续30minlh将造成严重组织缺氧和酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子和血小板被消耗导致DIC。这种病理性出血与补液扩容和输血不及时，速度太慢，不足量有关。(3)肝病：严重肝病是凝血因子合成减少，脾功能亢进导致血小板减少，再输入大量库存全血
11、或红细胞出血更加严重。(4)稀释性血小板减少：大量失血并输入库血可能导致稀释性血小板，有资粮显示，输血量达1、2、3个血容量时，自体血剩余量分别为37%、15%和5%；输血量达血容量的1.5倍时，血小板数50X10L,可能有微血管出血，继续输入库血，微血管出血更加严重。(5)稀释性凝血因子缺乏：输血量超过血容量的2倍，会造成明显的凝血因子被稀释,但由于大多数凝血因子达到所需要的活性水平为正常浓度的30%,所以稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性血小板减少导致的出血更少见。；PT和APn正常对照1.5倍应输FFP和冷沉淀。鉴于床边快速检测设备尚未在我国医疗机构普及，如术中出现不可控制渗血，输注血小板和FFP可以不受上述实验室指标的限制。5.相关文件5.1 依附文件临床输血咨询服务管理程序4.12.1(3)条款5 .2支持文件紧急非同型血液输注管理规程6 .相关表单临床输血申请单
