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1、荷兰实施积极行为支持的第一步：探索员工培训有效性的试点研究MarianKlaver,AnneliesdeBildt,EkeBruinsma,GerdadeKuijper,PieterJ.Hoekstra,andBarbaravandenHoofdakker摘要尽管积极行为支持（PBS）在减少挑战性行为方面有效，但在包括荷兰在内的许多国家，PBS的可用性是有限的。在PBS中培训支持智障人士的护理人员可能是改善PBS提供的一种方式。我们的目的是探讨PBS培训对员工在减少智障人士的挑战性行为方面的初步有效性。采用一组，双前测后测设计，24名工作人员参与了对11名有智力残疾和具有挑战性行为的成年个体的
2、护理。我们评估了个人挑战性行为和生活质量的变化，员工在处理挑战性行为时的自我能力，以及约束的使用，使用员工评分问卷、结构化访谈和医疗文件。在测试后，我们发现挑战性行为显著减少，生活质量提高，工作人员自我效能感提高，但约束措施的使用没有变化。相比之下，在两次预试之间，任何措施都没有出现显著变化。这些发现表明，PBS的员工培训可能会有效地减少智障患者的挑战性行为。关键词挑战性行为、智力残疾、积极行为支持、生活质量、员工培训引言积极行为支持（PBS）是一种基于应用行为分析（ABA）学科的多成分方法，被广泛认为是减少具有挑战性的行为和提高智障个体生活质量的有效框架。（Carr等人，2002年；Goh&
3、Bambara,2013年；拉维尼亚，克里斯蒂安，&威利斯，2005年；拉维尼亚和威利斯，2012年）.而PBS己经在美国的智力残疾服务中进行了调查和实施（例如，布朗宁赖特等人，2007年；弗里曼等人，2005年；克雷默、库克、布朗宁赖特、梅耶尔和华莱士，2008年；里德等人，2003年；辛格等人，2018年），在较小程度上，英国（例如，哈西蒂斯等人,2018年；麦克唐纳，麦吉尔，墨菲，2018；罗斯，加利文，莱特，布莱克，2014；股票和斯莱特，2016）,爱尔兰（如格雷和麦克莱恩，2007年；麦克莱恩等人，2005年；麦克莱恩、格雷和麦克拉肯，2007年）和澳大利亚。（例如，瓦尔代尔，戴维
4、斯，卡罗尔，&瓦索斯，2014；沃尔代尔，戴维斯，2014）,生活在包括荷兰在内的许多国家的智力障碍和挑战行为的个人获得PBS干预的机会仍然有限。在荷兰，我们发现，除了一种基于aba的自闭症和智力残疾儿童干预（离散试验教学；彼得斯谢弗，迪德，穆德斯，2013年），一个针对智障个体干预的国家数据库既不包含包含PBS特征的干预,也不包含旨在减少具有挑战性行为的替代循证行为干预（维兰数据库干预，2019年）。因此，在本研究中，我们将探讨在荷兰应用PBS的初步有效性。实施PBS的一种方法是通过培训支持智障人士的护理人员。与通过单个从业者或通过专业的PBS团队来实施不同,培训人员可能特别适合于确保PBS
5、策略在日常实践中的适用性和可接受性（邓拉普,希内曼,诺斯特，&福克斯，2000）在PBS培训项目中，护理人员接受训练，基于对挑战性行为的功能评估得出的假设，制定行为支持计划。而不是通过使用约束来抑制挑战性行为，训练员工如何实施行为策略，如操纵挑战性行为之前的前因，教个人替代技能来取代挑战性行为，并提供有效的强化物（DUnl叩etal.,2000）O在国际上，己经开发和研究了有前途的培训方案（麦克唐纳和麦吉尔公司，2013年）。这些研究大多集中在员工结果测量上；然而，PBS培训对减少智障人士挑战性行为的有效性受到较少的关注（MaCDonaId&McG川，2013）.包括智障患者结果的研究显示，挑
6、战性行为的减少（卡拉茨和斯派塞，2012年；丹奇，2005年；2011年；格雷和麦克莱恩,2007年；麦克唐纳等人，2018年；麦克莱恩等人，2005年；辛格等人，2018年），除了最近发表的随机对照试验（HaSSotiS等人，2018年）；基于246名智障患者的数据，这项随机对照试验表明,在PBS中,培训人员在减少挑战性行为方面并不比正常治疗更有效。此外，尽管改善生活质量是PBS的主要目标之一，但只有三项研究（DenCh,2005；MaC等，2018；MCCIeen等，2007）将生活质量结果考虑在内。在这些研究中，只有MCCIeen等人（2007）发现了对生活质量结果的显著影响。然而，本研
7、究的样本量很小（n=5）,因此不可能对PBS对生活质量的影响得出最终结论。护理人员的技能、知识、归因和情感反应经常被研究（布朗宁赖特等人，2007；戴维斯、格里菲斯、利迪德、劳、斯蒂德，2015；弗里曼等人，2005；2005；克雷默等人，2008：劳等，2007；麦吉尔、布拉德肖、赫格斯，2007；里德等人，2003；玫瑰等人，2014；股票&斯莱特，2016；沃尔代尔，戴维斯，卡罗尔等人，2014；沃尔，戴维斯，道尔顿，2014；威尔斯，谢泼德，贝克，2013年）。选择这些结果测量方法，因为护理人员经常对如何管理具有挑战性的行为有疑问、担忧和问题（Jahoda&Wanless,2005；拉
8、沃克斯，贝克，&布朗，2012；惠廷顿和伯恩斯，2005）。这种不确定的感觉确实会导致员工经历一系列痛苦的情绪，并过早地使用约束（霍金斯，艾伦，&詹金斯，2005）O在PBS培训I中，为员工提供行为管理策略,可以很好地提高他们处理挑战性行为的自我效能，并减少使用约束的需要。然而，员工应对挑战性行为和使用约束的自我效能的结果测量很少受到研究关注。本初步研究旨在探讨PBS工作人员培训对智力障碍个体的挑战性行为和生活质量、护理人员在处理挑战性行为和约束措施使用时的自我效能感的初步影响。我们在荷兰的一个尚未实施PBS的环境中对此进行了调查。记住之前的研究，我们假设PBS培训会导致个体的挑战性行为的减少
9、，员工自我效能感的增加，以及约束的使用的减少。此外，根据PBS的目标，我们假设PBS训练后的生活质量结果会得到改善。材料和方法参与者和设置参与者是从荷兰北部为智力残疾人提供日间和住宿服务的服务提供者转介来的护理人员。选择这个特殊的服务提供者是因为它的护理规模和护理类型似乎对荷兰具有代表性。该服务提供者为大约1300名（包括所有年龄段）的各级智力残疾和/或自闭症患者提供护理。护理包括日间和住宿服务，如不同群体规模的日托中心和有612人的24小时护理单位。服务提供者在传统环境（僻静地区）和参与性环境中提供护理，如在村庄和城市地区内调整后的家庭。智障人士的亲戚和朋友可以随时自由拜访。根据个人与亲属和
10、朋友的关系，他或她可以定期到机构外探望他们。要有资格参加研究，工作人员必须符合以下标准：（1）工作团队的80%或以上能够参加培训；（2）工作人员负责照顾至少一名符合以下所有标准的人：（a）个人居住在住宅环境中，他或她每天接受24小时的护理；（b）患者有轻度、中度、重度或重度智力残疾；和（c）,个体表现出以下一种或多种行为：攻击性、自残行为、财产破坏、性不当行为、过度活动、不适当的社会行为、退缩和进食不适当的物品。护理单位的心理学家评估了该个体是否符合这些纳入标准。此外，服务的心理学家招募了护理人员。有三个团队决定参加。这三个小组总共由30名工作人员组成。30名工作人员中甚至有20人表示知情同意
11、参与。然而，在第一次基线评估之前，三名工作人员退出了研究（一名工作变动，一名长期假期，一名没有透露退出的原因）。由这些工作人员小组负责的13名智障人士符合纳入标准。在这13人中，有11名的法律代表通过签署知情同意书，同意查阅医疗档案。这导致了24名工作人员参与了11名有智力残疾和具有挑战性行为的人。这11名智障人士都住在该机构僻静地区的两个24小时护理病房里。所有的人都在日托所度过了一天。在目前的研究中，工作人员在他们的护理单位（=19）或日托期间（=5）观察了智障人士。参与工作人员和智障人士的基线特征见表1和表2。研究设计和程序我们采用了一组前测后测设计和双前测。纳入研究后，参与者立即完成了
12、第一次基线评估（前测I）。第二次基线评估（前测II）是在训练开始前2周，即前测i后16周进行的。训练持续时间为17周。治疗后的测量值（治疗后测试）在最后一次治疗后立即进行评估。结构化的采访。所有工作人员都完成了有关工作人员相关因素的问卷调查。此外，对于每个有智力残疾的个体，我们选择了一名工作人员来填写关于该特定个体特征的调查问卷。此外，在所有的测量中，被选中的工作人员参加了一个30分钟的结构化访谈。这些问卷是通过Unipark的在线问卷项目完成的。所有访谈均由第一作者进行。这项研究不属于格罗宁根大学医学中心的医学伦理委员会所决定的涉及人体受试者的医学研究法（WM。）。因此，伦理批准被放弃了。干
13、预培训包括由经验丰富的认知行为治疗师领导的8个180分钟的课程。由于训练课程大约每2周进行一次，所以总的训练时间为17周。培训包括四个部分。在第一部分中，工作人员接受了关于观察和解释行为之间的差异的教育。此外，在这部分培训中，鼓励培训人员为每个智力残疾人士建立一个集体干预目标，并接受了应用功能性行为评估的培训。在第二部分中，工作人员根据功能评估得出的假设进行干预，并针对操纵行为的前因，包括环境调整和旨在教授替代技能以取代挑战性行为的策略。培训的第三部分涉及了对后果的操纵，特别是针对强化期望行为的行为管理技术。最后一部分是在个人行为支持计划中登记相关的策略。工作人员写了一份文件，其中包括在培训中
14、制定的PBS计划。该文件与个人的支助计划相结合，并可在培训后进行咨询。为了有助于学习策略的长期实施，在培训的第三部分的工作人员学习了将策略推广到其他具有挑战性的行为（即在培训中没有讨论过的行为）。每节课都从讨论家庭作业开始，包括有学习技能的练习，然后介绍一门新科目，最后是准备接下来的家庭作业。在整个培训过程中，记录了工作人员和智力残疾人之间的互动，以学习应用功能行为评估和分析，并说明新技能的使用。所有的PBS计划都包括针对操纵行为前因和强化策略的干预措施。这种PBS计划的一个典型例子是处理自残行为的。在进行了功能行为评估后，工作人员可能会假设，这些行为在没有活动或挑战的时期具有获得刺激或注意力
15、的功能。本PBS计划中的干预措施将主要是预先采取的，即针对日常生活中的变化（更多的活动）。此外，必须避免员工对自残行为的反应，而员工所期望的行为，即积极参与日常活动，应该通过积极的关注（例如，微笑、评论和/或赞美）来加强。结果措施和仪器我们的主要结果是智障个体行为的挑战性子量表的测量（ABC；Amanetal.,1985）ABC旨在评估智力残疾患者的具有挑战性的行为。ABC的易怒性子量表由15个项目组成，评分量表为4分（0-3分）。这些项目包括攻击性、自我伤害行为和破坏性等行为。ABCJ-泛应用于智力残疾和挑战行为个体的研究，具有良好的内部一致性（范围：0.86-0.94）.评分者间信度（r范
16、围：0.55-0.69）和重测信度（r范围:0.96-0.99；Aman等人,1985）。工作人员对个人结果量表（POS对总分进行评分；范龙、范霍、沙洛克和克莱斯，2008）被用来衡最智障人士的生活质量POS有八个子领域和三个领域：个人发展和自决（领域水平的独立）；人际关系、社会包容和权利（领域社会参与）；情感、身体和物质健康（领域幸福）。POS具有良好的内部一致性（范围：0.400.86）和评分者间的可靠性（r范围：0.29-0.79；VanLOOn等人,2008年）。使用挑战性行为自我效能感量表（CBSES；黑斯廷斯&布朗，2002）oCBSES包括5个项目，评分分为7分：自信感；控制；处
17、理挑战性行为的满意度；对处理挑战性行为的积极影响；以及与有挑战性行为的人打交道的困难。黑斯廷斯和布朗（2002）没有报告关于CBSES的可靠性信息。从有关个人的医疗档案中收集了有关身体限制的频率、严重程度和类型的信息。此外,还有身体状况的严重程度和类型表3从智力残疾个体的医疗档案中收集的身体约束总得分的概述(n=11)根据谢尔斯、布洛克、托尔霍克、奥瓦特和格里默文的分类方案(2012年，第115页的表1)对约束条件进行了分类。该分类系统根据其应用时间(临时和长期)和其强度(较低强度、中等强度或非常强度)对限制性措施/限制的严重程度进行分级评级。统计分析数据分析使用SPSS23.0版本(IBMS
18、PSS统计窗口，23.0版本)。由于本研究样本量小，数据非正态分布，因此采用弗里德曼方差分析(ANoVA)。我们评估了结果测量的平均等级(个体的挑战性行为和生活质量，工作人员在处理挑战性行为和使用约束时的自我效能感)在前测I、测试H和后测之间是否发生变化。当弗里德曼的方差分析结果显著时，我们使用组内变化的Wilcoxon符号秩检验来跟踪这些发现。我们应用了两个步骤：首先，我们评估了前测I和前测Il之间的结果测量的平均等级是否有显著差异。随后，我们比较了前测试Il和后测试之间相同的结果测量值。采用了Bonfenoni校正，因此所有效应都报告在0.025的显著性水平上。结果弗里德曼方差分析的结果表
19、明得分统计显著差异的ABC(X2(2)=6.22,p.05),生活质量(x2(2)=17.71,p.05)和员工自我效能在处理具有挑战性的行为(x2(2)=13.76,p.05)O在表4中，显示了前测I和前测Il之间的比较结果，表明在基线期间任何测量都没有明显的变化。表5总结了前测Il和后测的比较,显示出从训练前后开始,挑战性行为显著下降。此外,经过行为员工培训后,个体的生活质量和员工处理挑战性行为的自我效能感显著提高。讨论在美国，PBS相当普遍，在此背景下反复研究(例如，布朗宁赖特等人，2007年；弗里曼等人，2005年；克雷默等人，2008年；里德等人，2003年，辛格等人，2018年)。
20、然而，在荷兰一个关于智障人士干预措施的数据库中，没有提到PBS表4使用Wilcoxon符号秩检验的前检验I与前检验Il的比较表5采用Wilcoxon符号秩检验的前检验Il与后检验的比较DatabankInterventies,2019).为了调查PBS的应用，本试点研究旨在探索员工培训的初步影响PBS在荷兰背景下，关于挑战智障个体的行为的变化，个人生活质量的变化，在员工自我效能感处理具有挑战性的行为，和使用的限制。根据护理人员的报告，我们发现培训后个人的挑战性行为在统计学上显著减少。这一发现与我们的假设和之前使用类似设计的研究相一致(例如，Baker,1998；Dench,2005：McCle
21、anetal.,2005)然而，这与最近的一项整群随机对照试验(Hassiotisetal.,2018)形成了对比，该试验发现，与常规治疗相比，PBS训练加常规治疗后，挑战性行为没有减少。对这些对比结果的一个可能的解释是，HaSSiotiS等人(2018)使用了随机对照设计，而我们使用了一组前测试后测试设计。在我们的研究中，我们不能排除除了干预之外的因素在训练后产生了变化，尽管没有报告两种预处理测量之间的变化。然而，由于PBS在荷兰并不是一种广泛使用的方法，我们必须在我们的目标中保持适度，并首先在一个小的训练小组中调查其影响。目前的研究结果表明，下一步将是在更大的样本中使用对照设计来研究干预措
22、施。HaSSiOtiS等人(2018)发现的R研究和西tis及其同事(2018)的研究可能是PBS模型缺乏依从性和治疗保真度。为了完成学习策略的实施，本研究中使用的PBS培训包括将PBS计划与个人的行为支持计划相结合，并得到了培训师的支持。然而，我们还没有收集到关于在培训中讨论的策略是否会导致智障人士的行为支持计划的改变的数据。因此，我们没有关于这些策略的实际提供的数据，也无法证明这些具有挑战性的行为的减少是否与训练直接相关。我们关于生活质量的研究结果表明，PBS训练可能会提高生活质量的结果。虽然我们没有调查这些关于生活质量的结果是如何出现的,但各种PBS干预策略可能会影响个人的生活质量，如技
23、能教学和对个人的身体和社会环境的积极适应。鉴于以前缺乏结合生活质量测量的研究，需要更多的研究来证实和阐述我们的发现。工作人员报告说，自我效能有显著改善，这表明他们在预防和应对挑战性行为方面更安全。这一发现与之前的研究结果一致（DaVieS等，2015年；LOWe等，2007年；StOCks&斯莱特，2016年）。同样，为了了解这种自我效能的获得是否会持续，长期随访将具有重要价值。我们没有发现约束装置的使用有什么变化。然而，这可能是由于约束注册的不准确。研究已经清楚地表明，一半的侵入性程序（例如，行为控制药物，身体约束和隔离）仍然没有记录（费尔德曼，阿特金森，福蒂热尔维斯，&Condilac,2
24、004）。最近，希珀斯、弗雷德里克斯、范尼文惠岑和舒格尔（2018）发现，在荷兰，独立观察员和同事工作人员（不直接参与约束）认为，当工作人员（直接参与约束）不参与约束时，他们更经常地将约束作为一种约束。另一方面，情况发生的频率要少得多，这表明限制措施的使用没有可靠的记录，在日常实践中可能被低估。由于我们使用医疗文件作为约束数据的唯一来源，我们可能错过了约束的变化。这项研究深深根植于日常护理实践之中。此外，我们结合了对护理人员和智力残疾个体的结果评分，并且在培训期间没有退出（除了在培训开始前退出的三名护理人员）。然而,这项研究规模很小，而且缺乏对照组和后续测量数据。因此，在解释这些结果时必须谨慎，因为可能存在预期偏差和高估。结论本研究结果表明，对PBS工作人员进行培训可以有效地减少智障人士的挑战性行为，提高生活质量。此外，PBS培训可能是一种富有成效的方法，以提高员工的行为。需要更多的研究来检验工作人员培训的长期影响，特别是与未经培训的团队相比。此外，还需要进一步的研究，以提高约束条件注册的可靠性。
