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甘肃省中医院外伤患者受伤原因确认表姓名性别年龄工作单位病区住院号受伤原因是否为医保患者：（是口否口）主管医师：年月日患者意见患者：年月日科主任意见主任：年月日医保处意见处长：年月日备注：1、此表于2011年5月1日起填报，因涉及到患者的费用结算，请如实填写。2、因工伤、交通事故、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用不属于医保范围。3、请各科室于患者住院当日将表交至医保处。如遇急诊或节假日，请于上班后第一个工作日交回。
