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1、陕西省产教融合型企业建设培育申请表一、企业基本情况企业名称：企业类型：所属行业：法定代表人：工商登记机关：企业联系人姓名：职务：办公电话：手机号码：二、校企合作情况1.合作学校名称：合作项目名称：项目类型：资本口技术知识口设施口管理口其他类型（）项目内容：实训基地口学科专业口教学课程口技术研发其他内容（）合作期：已连续合作（）个月，当前双方签订的合作协议至（）年2.合作学校名称：合作项目名称：项目类型：资本口技术知识口设施口管理口其他类型（）项目内容：实训基地口学科专业口教学课程口技术研发口其他内容（）合作期：已连续合作（）个月，当前双方签订的合作协有效期至（）年三、申请条件（一）企业具备的条
2、件1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校口2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务口3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团口4.承担企业新型学徒制和现代学徒制试点任务口5.近3年接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年3个月以上实习实训累计达60人以上口6 .承担实施1+X证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务口7 .与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共建3个以上学科专业点8 .以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等，近3年内累计投入1
3、00万元以上口9 .近3年内取得与合作职业院校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专利、软件著作权等）（二）企业自查情况简述（盖章）年月日填表说明：1 .项目类型：可多选；口中打J；其他类型O中用简要文字表述。2 .项目内容：可多选；其他内容O中用简要文字表述。3 .校企合作学校不足2个的，第二个合作学校内容不填；超过2个的，请按格式自行插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内容、合作期”。4 .具备条件：可多选；口中打对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料（PDF）o5 .企业自查情况简述:请围绕本企业是否符合通告中提出的“建设培育企业范围”“建设培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中，字数不超过300字（小四号宋体）。
